第一节-疟疾病人的护理

传染病护理学疟疾病人的护理疟疾又名打摆子，是一很古老的疾病，远在公元2000年前《黄帝内经·素问》中即有《疟论篇》和《刺论篇》等专篇论述疟疾的病因、症状和疗法据史书记载，在中国长江以南地区，历史上曾发生过多次疟疾大流行。“自黄昏直至天晓，哭声不绝，瘴烟之内，阴魂无数”。20世纪初，云南思茅曾有3万人口，疟疾反复流行30年后，到解放前夕就剩900多人。可怕的疟疾公元5世纪，罗马帝国正处在强盛的颠峰，帝国的版图不断扩大。然而，一场致命的瘟疫却狂风般袭来，每天有数千人死去，罗马帝国的一半居民死于非命。20世纪末，英美考古学家从一处古罗马坟墓中，发掘出1500年前罗马人的骨骸，DNA鉴定发现，加速古罗马帝国衰亡的瘟疫正是这种疾病。阿方斯·拉弗兰出生于法国巴黎的一个医学世家，22岁成为医生。他一直致力于致病原虫的探索。他提出了疟原虫为疟疾的病原体。1907年，诺贝尔奖评委会将第七届诺贝尔生理学和医学奖授予拉弗兰，以表彰他在致病原虫研究领域的杰出贡献。RonaldRossAlphonseLaveran罗纳德·罗斯，英国医生、英国微生物学家、热带病攻师，他曾经以军医的身分参加第三次缅甸战争。他一生最大的贡献是发现蚊子是传播疟疾的媒介，为此获得1902年第二届诺贝尔生理学和医学奖。上帝的清道夫——罗纳德·罗斯未被遗忘的疟原虫发现者疟疾全球分布图（2008年公布）流行特征：热带＞亚热带＞温带疟疾分布非常广泛，见于北纬60度与南纬30度之间。根据2013年12月发布的最新情况估计：•2012年约有2.07亿疟疾病例•有62.7万人死亡，大多数死亡发生在非洲儿童中，那里每分钟便有一名儿童死于疟疾•疟疾已经成为非洲儿童主要的死因•自2000年以来，非洲儿童疟疾死亡率估计下降了54%。概述定义：由疟原虫引起的寄生虫病。临床特点：•周期性高热•寒战•大汗•脾肿大和贫血间日疟原虫三日疟原虫恶性疟原虫卵形疟原虫病原学生活史两阶段无性生殖（人体内）有性生殖（蚊体内）两宿主中间宿主（人）终宿主（蚊）肝细胞内发育期红细胞内发育期传染性雌性按蚊吮吸病人的血时子孢子随按蚊唾液人体血液肝细胞肝细胞内发育裂殖体裂殖子肝细胞肿胀破裂，释放大量裂殖子红细胞外期一部分被吞噬细胞吞噬消灭一部分进入血流并侵入红细胞内，形成红细胞内期引起临床发作进一步分裂红细胞内的发育大部分裂殖子：被吞噬细胞消灭小部分裂殖子：侵入红细胞重复上述裂体增值。（临床上周期发作的原因）间日疟：48h卵形疟：48h三日疟：72h恶性疟：38~48h红细胞破裂，释放出（裂殖子、疟色素和代谢产物）—发生临床症状传染性雌性按蚊吮吸病人的血时子孢子随按蚊唾液人体血液肝细胞肝细胞内进行裂体增值裂殖体裂殖子肝细胞肿胀破裂，释放大量裂殖子红细胞外期一部分被吞噬细胞吞噬消灭一部分进入血流并侵入红细胞内，形成红细胞内期引起临床发作进一步分裂子孢子速发型子孢子迟发型子孢子侵入肝细胞后迅速发育成熟并感染红细胞，潜伏期短（12~20日）要经过一段“休眠状态”后才能发育成熟，引起发作。潜伏期长（6个月以上）间日疟卵型疟复发的原因疟原虫的生活史应明确以下几点：(1)当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时,临床上无症状.(2)红细胞破坏—大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放入血,引起疟疾发作（红细胞内裂殖子）。(3)迟发型子孢子在肝细胞内的发育是复发的根源.(4)间日疟和卵形疟有复发，恶性疟和三日疟无复发.疟原虫的生活史应明确以下几点(5)周期性发作:一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖后再释放入血.(6)裂殖子经3-6代增殖后发育成雌雄配子体时,具有传染性.(7)人为中间宿主,蚊为终宿主.(8)肝细胞内期：复发、潜伏期有关.(9)红细胞内期：周期性发作有关.贫血:因大量红细胞破坏所致。单核-巨噬细胞系统显著增生：与疟原虫在人体内增殖引起强烈的吞噬反应有关，表现肝脾肿大，骨髓增生，周围血中单核细胞增多，血浆球蛋白增高。发病机制护理评估流行病学资料—有无到过疟疾流行区—近期有无输血史身心评估—症状评估：间歇性、周期性寒战、高热与大量出汗—护理体检：贫血、脾大—心理社会状况辅助检查资料流行病学•疟疾患者和无症状带虫者（血液含成熟配子体）传染源•传播媒介—按蚊（我国是中华按蚊）•蚊虫叮咬皮肤（主要）•输血传播途径•普遍易感•感染后可产生一定免疫力，但不持久•各型疟疾间无交叉免疫力•如再感染则症状较轻或无症状人群易感性•间日疟最多，夏秋季节，热带和亚热带流行特征在蚊子的胃壁表面能够容下几百个疟原虫虫卵的卵囊。当卵囊发育成熟后，几千个长条形疟原虫破壳而出。它们仿佛菊花花瓣，一个花瓣就是一个新生疟原虫。成熟的疟原虫会游到蚊子的口器之中，等待进入人体的时机。临床表现潜伏期：间日疟—13~15日三日疟—24~30日恶性疟—7~12日卵形疟—13~15日疟疾典型发作寒战期：高热期：大汗期：间歇期：突起畏寒、寒战、面色苍白、指唇发绀、四肢凉持续10min-2h，伴体温迅速上升体温迅速上升至40℃以上，神志清楚持续2-6h全身大汗淋漓体温骤降至正常（1-2h）此期一般无明显症状•间日疟，卵形疟—48h•三日疟—72h•恶性疟—无规律特点：间歇性、发作性间歇期长短与疟原虫的发育周期有关红细胞内的发育大部分裂殖子：被吞噬细胞消灭小部分裂殖子：侵入红细胞重复上述裂体增值。（临床上周期发作的原因）间日疟：48h卵形疟：48h三日疟：72h恶性疟：38~48h反复发作脑型疟疾：恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟临床表现：发热，头痛，意识障碍病因：受染红细胞堵塞脑微血管低血糖：进食不足、疟原虫消耗、奎宁刺激胰岛素分泌细胞因子脑型疟疾疟疾复发见于间日疟、卵形疟。（三日疟、恶性疟无复发）初病半年后再次发作。原因：迟发型子孢子在体内经过一阶段的休眠后延迟发育成熟，由肝细胞释出裂殖子，再次侵入红细胞内引起的发作，称为复发或远期复发。子孢子速发型子孢子迟发型子孢子侵入肝细胞后迅速发育成熟并感染红细胞，潜伏期短（12~20日）要经过一段“休眠状态”后才能发育成熟，引起发作。潜伏期长（6个月以上）间日疟卵型疟输血疟疾由输入带疟原虫的血液而引起。污染血液中只含有裂殖子，不含有子孢子——不会复发。由于裂殖子进入血流后直接侵犯红细胞——潜伏期相对短。主要为间日疟。•临床表现：寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶血症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾功衰竭。黑尿热•发生原因：•红细胞中G-6-PD酶缺乏或其他红细胞酶去缺乏•抗疟药物(如奎宁及伯氨喹)亦可诱发。•疟原虫本身及其释放的毒素造成的直接微血管病变所致•人体过敏反应黑尿热治疗要点抗疟原虫治疗对症治疗治疗：抗疟原虫治疗对氯喹敏感的疟疾发作治疗氯喹：控制发作首选（杀灭RBC内期裂殖体），口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用轻，老年人和心脏病者慎用。口服3天。伯安喹：控制复发（杀灭肝细胞内裂殖体、“休眠子”），防止传播（杀灭各型配子体）。不能单独控制发作（对RBC内期作用差）。副作用有头晕，恶心呕吐，腹痛，发绀等。先天缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者可急性血管内溶血。口服8天。耐氯喹疟疾发作的治疗甲氟喹：控制发作（较强杀灭RBC内期疟原虫），长效制剂。副作用轻，但耐药株广泛。一次顿服。磷酸咯萘啶：控制发作（杀灭RBC内期）。口服3天。青蒿素衍生物：控制发作。有些疟原虫有抗药性。治疗：抗疟原虫治疗中国特效药2011年9月，中国女药学家屠呦呦因创制新型抗疟药———青蒿素和双氢青蒿素的贡献，获得被誉为诺贝尔奖“风向标”的拉斯克奖。这是中国生物医学界迄今为止获得的世界级最高级大奖。青蒿素的发现——越战的需要•越南战争期间，美军和越南部队在印度支那半岛的热带战场上均受到了疟疾的困扰。使得军队战斗力严重受挫。•越南方面求助于我国。在毛泽东主席、周恩来总理的关心之下，1967年5月23日，解放军总后勤部商请国家科委，并会同卫生部等部门召开了“疟疾防治药物研究工作协作会议”，此后，“523”就用以指代此次疟疾防治研究项目。中国特效药•历经380多次鼠疟筛选，1971年10月取得中药青蒿素筛选的成功。1972年从中药青蒿中分离得到抗疟有效单体，命名为青蒿素，对鼠疟、猴疟的原虫抑制率达到100%。•1973年经临床研究取得与实验室一致的结果、抗疟新药青蒿素由此诞生。•1981年10月在北京召开的由世界卫生组织主办的“青蒿素”国际会议上，中国《青蒿素的化学研究》的发言，引起与会代表极大的兴趣，并认为“这一新的发现更重要的意义是在于将为进一步设计合成新药指出方向”。凶险型疟疾发作的治疗（静脉点滴）氯喹：用于敏感株治疗奎宁：用于耐氯喹株治疗磷酸咯萘啶青蒿琥酯治疗：抗疟原虫治疗用于预防乙胺嘧啶：杀灭各种裂殖体，但对已成熟裂殖体无效，控制发作的作用较慢。含药的血液被按蚊吸入后，可抑制配子体的生长发育以防止传播。治疗：抗疟原虫治疗脑水肿—脱水低血糖——检测血糖、及时纠正改善微血管堵塞——低分子右旋糖酐黑尿热——停用伯氨喹、奎宁、阿司匹林等可能诱发溶血的药物—保证每日液体量3000-4000ml，每日尿量不少于1000ml—予以碳酸氢钠—少尿或无尿按急性肾衰处理慎用肾上腺皮质激素：疗效不确切治疗：对症治疗抗疟原虫治疗•氯喹：最常用、最有效、首选•（杀灭红细胞内滋养体和裂殖体—控制症状）控制临床发作的药物•伯氨喹•（杀灭肝细胞内速发型和迟发型的疟原虫—防复发）•（杀灭各种疟原虫配子体—防传播）防止复发、中断传播的药物•乙胺嘧啶•（杀灭疟原虫的红细胞外期—预防）凶险疟疾的治疗护理评估流行病学资料—有无到过疟疾流行区—近期有无输血史身心评估—症状评估：间歇性、周期性寒战、高热与大量出汗—护理体检：贫血、脾大—心理社会状况辅助检查资料辅助检查血象：红细胞、血红蛋白可以下降。白细胞总数正常或减少，单核细胞可增高。疟原虫检查血液、骨髓穿刺涂片：确诊的最可靠方法。骨髓穿刺涂片阳性率高于外周血涂片。主要护理诊断体温过高：与疟原虫感染有关活动无耐力：与高热、出汗、贫血等有关潜在并发症：颅内高压症、脑疝、黑尿热有关护理目标体温下降至正常。活动无耐力等症状减轻。无并发症发生或并发症症状减轻。护理措施隔离休息饮食指导病情观察对症护理心理护理预防和健康教育护理措施隔离休息饮食指导病情观察对症护理心理护理预防和健康教育•虫媒隔离•病室要有防蚊设备预防管理传染源根治现症病人（间日疟）：氯喹+伯氨喹根治带虫者：乙胺嘧啶+伯氨喹1-2年内有疟疾发作史及血中查到疟原虫者，在流行高峰前1~2个月进行抗复发治疗。预防切断传播途径：灭蚊保护易感人群防蚊措施药物预防：乙胺嘧啶护理措施隔离休息饮食指导病情观察对症护理心理护理预防和健康教育•发作期卧床休息•间歇期也要注意休息护理措施隔离休息饮食指导病情观察对症护理心理护理预防和健康教育•高热量、高蛋白、高维生素及富含铁质的食物•发作期进食流质、半流质饮食•间歇期可进普食•鼓励病人多喝水护理措施隔离休息饮食指导病情观察对症护理心理护理预防和健康教育病情观察体温变化抗疟药物的不良反应（黑尿热：有无急起寒战、高热、头痛、呕吐、尿量骤减、酱油色尿、进行性贫血、黄疸）注意神志、生命体征、瞳孔等变化，有无颅内压增高及脑膜刺激征的表现记入出入量护理措施隔离休息饮食指导病情观察对症护理心理护理预防和健康教育脑水肿—脱水低血糖——检测血糖、及时纠正改善微血管堵塞——低分子右旋糖酐黑尿热——停用伯氨喹、奎宁、阿司匹林等可能诱发溶血的药物—保证每日液体量3000-4000ml，每日尿量不少于1000ml—予以碳酸氢钠—少尿或无尿按急性肾衰处理慎用肾上腺皮质激素：疗效不确切对症护理1.疟疾的症状发作是由于下列哪种原因？A.疟原虫在人体肝细胞内繁殖B.疟原虫在人体红细胞内繁殖C.疟原虫在人体红细胞内形成大滋养体将红细胞胀破D.疟原虫在人体红细胞