肌张力障碍(全)

1肌张力障碍dystonia杨任民安徽省中医学院神经病学研究所2同义词和曾用名•肌张力障碍(dystonia)曾称畸形性肌张力障碍(dystoniamusculorumdeformans;Schwalbe1908,Ziehen1911,Oppenheim1911)；•进行性脊柱前凸性步行障碍(dysbasialordoticaprogressiva,Oppenheim1911及Fraenkel1912)；•扭转性神经症(torsionneurosis,Ziehen1911)；3同义词和曾用名•小儿进行性扭转痉挛(progressivetorsionspasmofchildhood;Flatau及Sterling,1911)；•扭转性肌张力障碍(torsiondystonia,Mendel，1919)；•特发性扭转性肌张力障碍(idiopathictorsiondystonia;Eldridge,1976)•遗传性扭转痉挛(hereditarytorsiondystonia)。4目前临床常用名为•肌张力障碍（dystonia）•畸形性肌张力障碍（dystoniadeformans）5本病首先由Destarac(1901)以斜颈与机能性痉挛记载。1908年Schwalbe报告1例犹太人畸形性肌张力障碍，此例患者被Ziehen认为属癔病范畴。迨至1911年，Oppenheim与Flatau等分别肯定本病属器质性疾病，不同于癔病。1919年Mendel通过对33例患者的详细分析，确定了本病的临床特征，并命名为扭转性肌张力障碍。1944年Herz经120例患者的观察，进一步确认了本病为一独立的疾病单位。历史与概念6肌张力障碍定义与概念的变迁•固定于或比较固定于某一个姿势（Denny－Brown,1962）•肌张力障碍是一组累及全身骨骼肌或部分肌群的协同肌(agonist)和拮抗肌(antagonist)同时发生不协调收缩，引起持续或间歇性以颈、躯干、四肢、面部肌肉的强烈、扭转样不自主运动和姿势异常。(Rondot,1982)7定义与概念的变迁•近年，肌张力障碍医学研究基金会(DystoniaMedicalResearchFoundation)名词委员会提出新的定义为：由于持续性肌肉收缩引起的扭转性、反复性不自主运动为核心所构成肢位或姿势异常的一种综合征。8流行病学据流行病学调查资料，本病多见于犹太人，发病率为：美国的犹太籍人1/3.8～4.0万，携带者约1/200人；美国白人为1/20万。男性略高于女性(1.4:1)。9遗传病学10遗传病学•特发性肌张力障碍分为遗传性与无遗传性二大类，Oppenheim报告的Ashkenazi区Jewish(犹太)家系的肌张力障碍患者，大都属有遗传性型(常染色体隐性遗传)，称做Oppenheim型肌张力障碍(Oppenheim’sdystonia)。•1944年Herz分析120例本病患者，发现家族中有同样发病者，而提出本病与遗传有关。•据近年欧美流调资料：犹太人一般为常染色体隐性遗传；非犹太系为常染色体显性遗传，其渗透率约40%，携带者约60%~70%。•故过去曾报告非犹太人为常染色体隐性遗传的肌张力障碍家族，实际上是常染色体显性遗传。11遗传病学•日本报告的特发性肌张力障碍，大多为散发型（非遗传性型），偶有报告为常染色体显性遗传。•菲律宾人报告呈X性连锁遗传。Kupke等(1990)证明特发性扭转性肌张力障碍患者的基因定位于X染色体的长臂近端(Xq21)。12•1989年Ozelius对法系加拿大籍的后裔及北美非犹太系的二个肌张力障碍大家系检测，结果是由于第9号染色体长臂(9q34)上的DYT1基因突变所致。Kramer(1990)报告Ashkenazi区Jewish家系后裔的肌张力障碍患者及非Ashkenazi区Jewish家系的部分常染色体显性遗传的少年型患者的基因也定位于9q32-34。遗传病学13遗传病学•因此目前认定，本病基因异常主要定位于9q，其原因为谷氨酸密码碱基946-948的GAG排列缺失。•DYT1全长约8kb，编码一种扭转A(torsinA)蛋白，由332个氨基酸构成，分子量为37813Da，此蛋白与热休克蛋白相似。14•Bressman等(1994)测检成人发病的局限性肌张力障碍可能为DYT2基因突变所致。●Wilelmsen等(1991)报告X性连锁隐性遗传遗传肌张力障碍-帕金森综合征(Lubag病)的菲律宾患者，检测基因位于X染色体中央着丝点。遗传病学15病理与发病机制•本病的病理研究较少，部分尸检报告，大体标本检查均无明显的形态学改变；•光镜检查多数可发现有壳核、丘脑、尾状核的小神经细胞变性，及基底节中脂质和色素增加等非特异性改变；•偶有报告，苍白球、黑质、吕伊斯体、小脑齿状核、橄榄核及大脑皮质等变性；•但不少学者认为，这些变化往往可能是将症状性肌张力障碍的病理改变与特发性肌张力障碍混为一谈所致。因此，迄今为止，尚无特发性肌张力障碍患者的确切神经病理检查报告。16病因与发病机制17特发性肌张力障碍的病因及发病机制尚未完全阐明。有人根据因卒中引起丘脑腹后侧核损害的患者临床可出现血管性偏侧肌张力障碍，认为可能是从小脑向丘脑固有受体觉发出传导径的平衡障碍；或认为是由于中枢单胺氨基酸神经递质、多肽的调节异常所致。如Stoss等提出是苍白球-丘脑系统的神经递质-GABA缺失所致。病因与发病机制18●Wooten等发现常染色体显性遗传的本病患者，血浆多巴胺-羟化酶(DH)增高，而认为肌张力障碍运动是由于在中枢交感神经过度活跃下DH周围合成增强所致。病因与发病机制19临床表现20临床表现•特发性肌张力障碍的一般临床特征起病年龄：多见于5~15岁的少儿。性别无差异。•过去史：一般无围产期及婴儿期损伤史。•起病：大多无任何诱因，但也有在头部外伤或感染为契机起病。•初发症状：常以足过伸、过屈伴内翻或一侧肩低垂等姿势异常为初发症状。21●倘若以足过伸、过屈为初发症状者，往往渐顺序累及同侧下肢、对侧下肢、同侧上肢、躯干及对侧上肢；出现拇指内收、腕关节外展、肘关节旋内；躯干呈腰椎前弯，骨盆扭转；常伴痉挛性斜颈、震颤、痉挛性构音障碍以及皱眉蹙目等不自主运动。●肌张力一般减低，但肌张力异常改变常可受姿位影响。●腱反射大多正常，偶可亢进。●可伴姿位性震颤或辨距不良，但无共济失调。临床表现22●DYT1基因突变的AshkenaziJewish家系后裔或非Jewish家系后裔患者的临床特征：●年龄：5~50岁，平均12~13岁●初发症状：四肢肌张力障碍占90%以上●起病年龄愈早，进展愈快，并有累及全肢体倾向，但临床表现形式可多样性●病程20~30年，有长达60载者。临床表现23·一般，肌张力障碍通常是根据不同病因、发病年龄和身体受累部位三种参数进行分类。近年有根据异常基因分类，其中主要为DYT1基因突变·不同病因的各种继发性肌张力障碍，其临床表现迥异分型与临床特征24·特发性肌张力障碍的临床表现则与发病年龄关系密切，发病年龄越小，受侵部位越广泛，症状也越重，少儿起病者多侵犯四肢及躯干（全身型）；成人起病者多侵犯面部和颈部（局限型）。分型与临床特征25分类26根据病因分类•特发性•继发性•心因性27特发性肌张力障碍(idiopathicdystonia)：是指原因不明的、无明显其它神经系统体征的肌张力障碍。根据有无遗传家族史又可分为遗传性与散发性二类。28特发性肌张力障碍的分类●有遗传性者(遗传性肌张力障碍)△扭转性肌张力障碍1)常染色体显性遗传2)常染色体隐性遗传3)X染色体隐性遗传△散发性或X性连锁隐性遗传型肌张力障碍-帕金森综合征△明显一日内波动的遗传性进行性肌张力障碍△家族性阵发性舞蹈-手足徐动症△早发性遗传性非进行性良性舞蹈病△伴意向性震颤的家族性良性舞蹈病29•无遗传性者(特发性扭转性肌张力障碍)△全身性△节段性(segmental)△局限性(fotal):痉挛性斜颈、书写痉挛、口舌下颌肌张力障碍、眼睑痉挛特发性肌张力障碍的分类30继发性(症状性)肌张力障碍(symptomaticdystonia)：症状性肌张力障碍的病因众多，一般可分为伴随于遗传性疾病及并发于非遗传性疾病二大类。31继发性(症状性）肌张力障碍分类●伴随于遗传性疾病者△Wilson病△少年型Huntington舞蹈病△Hallerroden-Spatz病△少年性腊样质-脂褐质沉着症(ceroid-lipofuscinosis)32△多巴反应性肌张力障碍△家族性肌萎缩性肌张力障碍型截瘫△遗传性肌阵挛-肌张力障碍△伴神经性耳聋的肌张力障碍△其他伴发于遗传性疾病的继发性肌张力障碍分类33•并发于非遗传性疾病的肌张力障碍△围产期损伤，如围产期缺氧、核黄疸等引起的手足徐动肌张力障碍型脑性瘫痪；△（CNS）感染，如脑炎后遗症、梅毒及慢病毒感染等中枢神经系统感染性疾病；△亚急性硬化性全脑炎；△药物，如酚噻嗪类、胃复安等药物毒副反应；△头部外伤；△脑血管病（大脑基底节出血或梗死）；△脑肿瘤、脑脓肿等；△中毒:锰、CO、CS2、吩噻嗪类等；△中枢神经系统变性疾病。34心因性肌张力障碍(罕见或不存在)35已确定为酶缺陷引起神经变性疾病所致的症状性肌张力障碍疾病名称酶异常(缺乏)1.肝豆状变性(Wilson病)铜蓝蛋白缺乏2.GM1神经节苷脂累及症(GM1gangliosidosis)-半乳糖苷酶(-golactosidase)3.GM2神经节苷脂累及症氨基己糖苷脂酶(hexosaminidase)4.异染性脑白质营养不良(metachromaticleuko-dystrophy)芳基硫酸酶及其同功酶(arylsulfataseA、B、C)5.先天性高尿酸血(Lesch-Nyhan病)黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶(HGPRT)6.高胱氨酸尿症(hemocystinuria)胱硫醚合成酶(cystathionninesynthstass)7.戊二酸血症(glutaricacidemia)戊二酰基辅酶A脱氢酶(glutarylCoAdehydrogenase)8.磷酸丙糖异构酶缺乏症(triosephosphaisomerasedeficiency)磷酸丙糖异构酶(triosephosphaisomerase)酶缺乏引起的肌张力障碍36生化指标而病因不明确的神经变性疾病所致的症状性肌张力障碍疾病名称异常的生化指标1.Leigh病血丙酮酸增加2.Fahr病Ca2+沉着3.苍白球色素变性(pagmentarydegenerationoftheglobuspallidus,Hallervonden-Spatzdisease)Fe沉着4.尼曼匹克病亚型(dystoniclipidosisofNiemann-Pick病)神经鞘磷脂酶部分缺损5.腊样质脂褐质沉着症(ceroidlipofuscinosis)成纤维母细胞内空泡形成37（继）6.共济失调-毛细血管扩张症(ataxiatelangiectasia)IgA降低7.神经棘红细胞增多症(neuroacanthocytosin)棘红细胞增多8.Hartnup病支链氨基酸等氨基酸尿及增加9.神经元核内包涵体病(neuronalintranuclearinclusiondisease)嗜酸性包涵体38根据受累部位分类:●全身性●偏侧性●局限性●节段性●多灶性39局限性肌张力障碍的分类局限性肌张力障碍(focaldystonia)：是指肌张力障碍不自主运动仅局限于肢体的某一部分，且在整个病程中不扩展至其它躯体部位者。●仅累及手的书写动作者称书写痉挛(writer’scramp)。●累及眼睑或/及面部者△仅累及眼睑者称眼睑痉挛(blepharospasm)△仅累及面肌者称面肌痉挛(facialspasm)△同时累及眼睑及面肌者称Meige综合征40●仅累及颈部肌肉者称痉挛性斜颈(spasmodictorticollis)。●仅累及下颌者称口－下颌肌张力障碍(oromandibulard