医务人员职业暴露报告登记表

编号姓名性别年龄职业联系电话发生时间报告时间发生地点暴露时发生何种诊治活动暴露部位是否接受过职业安全操作培训操作时防护措施无□有：手套□口罩：□其他：1、皮肤无破损□有破损□2、粘膜3、接触部位cm25、暴露量和时间6、污染物来源1、何种器械（2）实心针□2、损伤程度、危险度（1）表皮擦伤、针刺-低危□3、污染物来源（2）含血体液：（3）其他：致伤方式抓伤□其他无□1、血液3、其他患者姓名性别年龄确诊时间患者病情特殊嗜好种类病原种类乙肝□丙肝□其他：备注：2、是否用肥皂：是□否□3、是否挤出损伤处血液：是□否□4、消毒药物：5、冲洗时间：1、生理盐水冲洗3、其他液体：（一）暴露级别（三）特殊注明评估人备注：□2、清水冲洗□4、清洗时间：min(二）粘膜有□1、清水冲洗□min病毒载量四.暴露后紧急处理5、其他情况2、何种体液：4、病毒含量：滴度低□滴度高□（三）其他方式□医务人员职业暴露报告登记表一.基本情况部门/科室（2）何种体液（1）空心针□（3）其他器械：量大暴露时间长□□量小暴露时间短□（3）其他：（二）针刺或锐器割伤（一）皮肤1级暴露□2级暴露□3级暴露□二.暴露方式（一）接触暴露五.评估4、接触面积（1）血液□1轻度□2重度□3不明□□咬伤□破损、出血：有□三.暴露原严重程度无症状感染者□有症状□无□（2）伤口较深、器皿上可见血液-高危□（1）血液□（一）实验室标本（二）来源于患者（二）暴露源严重程度1、是否需要预防性用药3.开始用药时间6.副作用肝功能检查暴露后3月内是否出现急性感染症状何种症状备注：持续时间项目暴露即时4周8周HBsAg抗-HBs抗-HBc抗-HCVHIV梅毒2.暴露后感染乙肝□其他：职业暴露当事人签字：科室负责人（主任/护士长）签字：医院感染管理科签字：20＿年＿月＿日20＿年＿月＿日20＿年＿月＿日﹙2﹚﹙3﹚4.停止用药时间六.暴露后预防性方案是□否□﹙1﹚2.用何种药物及用量是□否□5.因毒副作用，修改治疗方案肾功能检查1.暴露后未感染□丙肝□12月6月12周备注：七.症状八.病毒血清血检查九.结论备注：