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第二节睡眠障碍第十四章神经系统常见病症的康复治疗一概述睡眠障碍是由多种因素引起（常与躯体疾病有关），睡眠和觉醒正常节律性交替紊乱，造成睡眠质与量的异常以及睡眠中出现异常行为。•失眠是最常见的睡眠障碍。•据报道，美国的失眠发生率高达32%至50%，英国为10%至14%，日本为20%，法国为30%,中国在30%以上，失眠给全球经济、环境和人类的生命安全带来极其巨大的影响，因此有关睡眠问题引起了国际社会的关注。非快速眼动（NREM）睡眠睡眠结构快速眼动（REM）睡眠二睡眠的生理病理机制是人类和其它哺乳动物先天具有的一种相对独立的生物节律，不依赖于自然界的昼夜交替。特殊结构：视交叉上核丘脑、下丘脑脑干中缝核、孤束核网状结构大脑皮质褪黑素、肿瘤坏死因数（TNF）、白介素-1（IL-1）等睡眠－觉醒节律二睡眠的生理病理机制三睡眠障碍的评估方法（一）多导睡眠图是在脑电的技术基础上发展起来的，是睡眠脑电图的进一步发展与完善。包括脑电图（EEG）、肌电图EMG）、眼动电图（EOG）、心电图（ECG）和呼吸描记装置等，是当今睡眠障碍研究的基本手段，有助于失眠程度的客观评价及失眠症的鉴别诊断。（二）匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）•是Bussy等于1989年编制的睡眠质量自评表，简单易行，信度和敏度较高，与多导睡眠脑电图测试结果有较高的相关性，已成为国内外研究睡眠障碍和临床评定的常用量表。三睡眠障碍的评估方法（三）睡眠障碍自评量表(Self-RatingScaleofSleep，SRSS)•国内除使用PSQI量表外，SRSS为临床常用的睡眠自我评定量表，项目较全面，内容具体，方法简便易行，能在一定程度上了解被调查者近一个月内的睡眠状况，分数越高提示睡眠状况越差。三睡眠障碍的评估方法（四）其他客观评估方法夜帽（nightcap）微动敏感床垫肢体活动电图（actigraph）唤醒标记仪（arousalmarker）清醒状态维持试验电子瞳孔描记仪三睡眠障碍的评估方法四睡眠障碍的分类（一）失眠按其表现形式分：入睡性失眠睡眠维持性失眠早醒性失眠（一）失眠按失眠时间的长短分：一过性失眠：指偶尔失眠短期失眠：失眠持续时间少于3周长期失眠：失眠存在时间超过3周四睡眠障碍的分类（一）失眠按病因可分：躯体原因环境因素精神因素药源性特发性失眠四睡眠障碍的分类（二）发作性睡病•是一种疾病，指白天出现不可克制的发作性短暂性睡眠，临床常伴有猝倒发作、睡眠麻痹和入睡前幻觉。•这种人不能驾驶机动车、操纵机器和任何有危险的工作，严重者不能单独外出行动。四睡眠障碍的分类（三）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructivesleepapneasyndrome,OSAS）•一种严重的睡眠障碍，由于整夜反复打鼾、呼吸暂停、憋醒，睡眠质量很差，白天头昏脑胀、嗜睡、口干舌燥、记忆力减退，白日过度嗜睡症状非常突出，也是白日过度嗜睡的常见原因之一。•这种人易患心脑血管病和老年痴呆，呼吸暂停时间过久，还可导致猝死。四睡眠障碍的分类（四）周期性腿动（periodiclegmovement）•又称夜间肌阵挛（PLMD），是睡眠期节律性不自主运动中最多见的一种。为睡眠时不自主地、不间断地作腿部运动、有时也可涉及手臂。其发作有规律性，包括发作时间规律和发作方式的规律性。四睡眠障碍的分类（五）不宁腿综合征（restlesslegsyndrome）•也称Ekbom综合征。傍晚或晚间坐卧时，发生双侧下肢但常以一侧为重的难以名状和忍受的不适感，以膝部、股部的深部感觉不适为主，安静和睡前可更加重，且范围扩大，迫使患者须不停走动或甩动患肢，才能缓解症状。患者常焦虑不安或极度痛苦，使症状进一步加重，严重影响睡眠状况。四睡眠障碍的分类（六）病理性睡病•患者处于持续的倦睡或昏睡状态，发作时外界强刺激可使其觉醒，但刺激停止很快又入睡。•见于第三脑室壁、导水管、中脑和下丘脑病变。如肿瘤、外伤、炎症、血管病、寄生虫病、阻塞性脑积水、韦尼克脑病、甲状腺或垂体功能咸退、糖尿病、酮中毒、尿毒症、镇静药过量等。四睡眠障碍的分类（七）Kleine-Levin综合征•表现为发作性嗜睡，伴有贪食，其含量为正常人的3倍。醒动不安、冲动行为、定向障碍。每次发作可持续数天至一周，每年发作3～4次。间歇期如常，男性多见，多在10～20岁发病，成年后可自愈。•发作时脑电波见θ波活动，发病可能与癫痫有关。四睡眠障碍的分类（八）梦游为一种睡眠中的自动活动。表现为睡眠中突然坐起或站立、行走、甚至进行一些熟悉的工作，对其讲话可无反应或喃喃自语。每次持续数分钟，事后无记亿。儿童多见，成年后可自愈。成年发作多伴有精神疾思，如精神分裂症，神经症等。四睡眠障碍的分类五失眠(insomnia)•是指睡眠的始发(sleeponset)和睡眠维持(sleepmaintenance)发生障碍，致使睡眠的质和量不能满足个体生理需要而明显影响患者白天活动(如疲劳、注意力下降、反映迟钝等)的一种睡眠障碍综合征。•表现形式：入睡困难、睡眠不实（觉醒过多）、睡眠表浅（缺少深睡）、早醒和睡眠不足六失眠的病因躯体因素生理因素心理因素精神因素药物因素老年性失眠环境因素七失眠的诊断与鉴别诊断（一）诊断要点1.主观标准（临床标准）主诉睡眠生理功能障碍；白日疲乏、头胀、头昏等症状系由睡眠障碍干扰所致；仅有睡眠量减少而无白日不适（短睡者）不视为失眠。2.客观标准根据多导睡眠图结果来判断：睡眠潜伏期延长（30min）；实际睡眠时间减少（每夜不足6个半小时）；觉醒时间增多（每夜超过30min）。（二）诊断标准•依据《中国精神科学会精神疾病分类与诊断标准》(CCMD-2-R)：以睡眠障碍为几乎唯一症状，其它症状均继发于失眠，包括入睡困难、睡眠不深、多梦、早醒、醒后不易再入睡、醒后不适、疲乏或白天困倦。上述睡眠障碍每周至少发生3次，并持续1个月以上。失眠引起显著的苦恼或精神障碍症状的一部分，活动效率下降或妨碍社会功能。不是任何一种躯体疾病或精神疾病。七失眠的诊断与鉴别诊断（三）鉴别诊断•主要是病因鉴别，包括以下：疼痛、慢性阻塞性肺部疾病和帕金森病等系统性疾病引起的失眠；抑郁症性失眠；β-受体阻滞剂、SSRI等药物所致失眠；睡眠行为异常所致失眠；昼夜节律紊乱所致失眠；不宁腿综合征和睡眠呼吸暂停综合征等原发性疾病所致失眠。七失眠的诊断与鉴别诊断八、失眠的评估方法（一）阿森斯失眠量表(AthensInsomniaScale，AIS)•阿森斯失眠量表是根据ICD-10失眠症诊断标准制订的失眠严重程度评估量表。具有较好的信度、效度和诊断效能，且具有简洁适用的特点。（二）睡眠障碍量表(SDRS)•张宏根等自行设计的睡眠障碍量表(SDRS)。无论是在内容还是条目设置方面SDRS都与AIS相似。八、失眠的评估方法睡眠障碍量表(SDRS)量表条目主要功能L睡眠充分否睡眠时间及其对社会功能影响的总体主观感受2睡眠质量睡眠质量的主观体验3睡眠长度总睡眠时间的客观记录4早段失眠、频度难以入睡发生频率5早段失眠、程度入睡困难程度及睡眠潜伏期的客观记录6中段失眠、频度睡眠不深，中途醒转频率7中段失眠、程度睡眠不深而醒转后再次入睡情况8末段失眠、频度早醒发生频率9末段失眠、程度早醒时间10醒后不适感因失眠而造成的不适感，如:头晕、困倦、疲乏等八、失眠的评估方法（三）睡眠日记•睡眠日记是一项对失眠诊断、治疗和研究极具价值的信息，有助于了解个人睡眠的具体情况和提供失眠的数字化资料。•在失眠期间，坚持记日记有助于回答以下问题：失眠的诱因是什么？是什么原因导致失眠的持续存在？是否与每年、每月或每周的某一特定时间有关？生活中，哪些特定事件可引起失眠，而哪些事件能改善睡眠？八、失眠的评估方法（四）多次小睡潜伏期试验（MSLT）•是卡斯卡登和德门特两位专家设计专门测定在缺乏警觉因素情况下生理睡眠倾向性。目前已将其用作评定白日过度嗜睡的严重程度、治疗效果与鉴别诊断的重要客观指标。八、失眠的评估方法九失眠的治疗（一）治疗目标建立良好的睡眠卫生习惯和正确的睡眠认知功能，患者应学会控制与纠正各种影响睡眠的行为与认知因素，改变与消除导致睡眠紊乱慢性化的持续性因素。帮助患者建立较正常的睡眠模式，恢复正常的睡眠结构，摆脱失眠的困扰。（二）治疗方法药物治疗治疗原则：应用最小有效剂量；间断用药，每周2～4次；短期用药，长期用药不宜超过3～4周；停药时要逐步停药；防止停药后反弹。九失眠的治疗常用的几种药物苯二氮卓类(benzodiazepines,BZD)：最常用的失眠治疗药物新型非苯二氮卓类药物抗精神病药物抗组胺药松果体素（melatomin，MT）：也称褪黑素抗抑郁药九失眠的治疗康复治疗（1）心理治疗（2）睡眠卫生教育（3）认知-行为治疗（cognitive-behavioraltreatment）定义即认为患者对现实表现出的一些不正常的或适应不良的情绪和行为，是源自不正确的认知方式，而认知方式，则是来自个体在长期生活实践中逐渐形成的价值观念，但自己不一定能明确意识到。因此，指出这种不正确的、不良的认知方式，分析其不现实和不合逻辑的方面，用较现实的或较强适应能力的认知方式取而代之，以消除或纠正其适应不良的情绪和行为。九失眠的治疗常用方法行为干预：即刺激控制疗法睡眠限制疗法（sleeprestrictiontherapy）：即缩短在床上的时间及实际的睡眠时间，通过限制睡眠的方法来提高睡眠的有效率。放松疗法（relaxationtherapy）：放松治疗适于那些因过度警醒而失眠的患者。常用的放松方法有肌肉放松训练、沉思、瑜珈、太极拳等。九失眠的治疗常用方法森田疗法：20世纪20年代，日本的森田正马经过20多年的探索和实践，把当时的一些主要治疗方法如安静及隔离疗法、作业疗法、说理疗法、生活疗法加以取舍，择优组合而创立了一种治疗神经症的心理疗法——森田疗法。•其主要用于治疗神经症，它能客观地去看待人们原有的欲望与不安，科学地分析人的情感心理结构。生物反馈疗法九失眠的治疗康复治疗（4）光疗法（brightlighttherapy）：定时暴露于强光(7000－12000LX)下2—3日，人的睡眠节律可以转换；晨或夜间强光治疗可使睡眠时相前移或后移。（5）时相疗法：嘱患者每日将睡眠时间提前数小时，直至睡眠—觉醒周期符合一般社会习惯。（6）其他物理治疗：例如，磁疗、直流电离子导入、水疗、负离子等。（7）苹果疗法：方法是每晚睡前在床头放几个新鲜苹果，让失眠者闻着苹果的香气入眠，一般15～30分钟可以产生作用。认为苹果含有的芳香气质，能增加人类的α脑波，此脑波与松弛身心和镇静神经有关。九失眠的治疗其他疗法推拿疗法饮食疗法中草药疗法针灸疗法九失眠的治疗十其他睡眠障碍的治疗发作性睡病严格按照作息时间表，每天几乎在同一时间上床睡觉和起床；必要时每天1～2次小睡；增加体育活动，避免烦恼或重复性任务；认真执行医生的药物治疗方案，在药物治疗过程中出现什么变化或问题时应立即报告医生。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征改变睡眠的体位，以减轻呼吸道的压迫；减肥和戒酒可能有益；避免使用安眠药，因为安眠药可抑制呼吸，有使呼吸暂停加重的可能；使用有助于减轻鼻部和咽部充血的药物疗法；经以上措施，仍有呼吸暂停发作者，可给予持续性呼吸道正压（CPAP）治疗；必要时采取消除上气道阻塞的根本原因，例如：纠正鼻咽腔阻塞性病变、口咽腔手术、颌面部手术等。十其他睡眠障碍的治疗周期性腿动•主要使用多巴胺能类、苯二氮卓类和鸦片类（可待因、美沙酮、曲马多等）三类药物。美多巴或息宁，对脊髓病变引起者同样有较好疗效。对外伤后引起者，睡前可使用氯硝安定（1～2mg），连同继发的白日过度嗜睡等均有好转。十其他睡眠障碍的治疗不宁腿综合征药物治疗多巴胺能药物或多巴胺促效剂抗痉剂苯二氮卓类药物其他：冬眠灵心得安盐酸可乐定家庭疗法：包括洗热水澡、腿部按摩、用热垫