【资料】血管炎肾损害汇编

血管炎肾损害分类随受累血管的类型、大小、部位、病理等特点不同，可产生相应的组织器官供血不足的各种临床表现。1994年美国Chapelhill会议分为大血管炎、中血管炎、小血管炎。分类分类—大血管炎大动脉炎仅累及肾动脉主干及主要分支，造成肾动脉狭窄和肾血管性高血压。很少发生肾功能不全。如巨细胞（颞）动脉炎，高安病（无脉症）。分类—大血管炎血管炎类型年龄性别主要临床特征（岁）（男:女）高安病15-251:9四肢的间歇性运动障碍，短脉，锁骨下动脉,主动脉杂音巨细胞动脉炎60-751:3头痛，咀嚼肌和舌肌间歇性运动障碍，肩胛骨和骨盆带僵硬，复视分类—中血管炎中血管炎主要累及肾叶间动脉，弓性形动脉及肾动脉的主要分支。引起肾脏局部缺血，无肾小球病变。（结节性多动脉炎，川畸病）血管炎的类型年龄性别主要临床特征（岁）（男:女）多动脉炎40-602:1体重下降，网状青斑，多发/单发神经炎，高血压。分类—中血管炎韦格纳肉芽肿:可累及呼吸道，为坏死性血管炎，受累血管为小血管和中等血管（如毛细血管、小静脉、微小动脉、小动脉）。年龄（岁）性别(男:女)主要临床特征30-501:1窦道炎,口腔溃疡,中耳炎,咯血,肾脏病变分类—小血管炎过敏性肉芽肿性血管炎:富含嗜酸性粒细胞的肉芽肿性血管炎，常伴哮喘和嗜酸性粒细胞升高。年龄（岁）性别(男:女)主要临床特征40-602:1哮喘，过敏史，多发/单发性神经炎，肺部浸润，嗜酸性粒细胞增多分类—小血管炎显微镜下型多血管炎：坏死性血管炎，很少有免疫沉积，侵犯小血管(如毛细血管、小静脉或微小动脉)。主要表现为多发/单发性神经炎，窦道炎，咯血，紫癜，肾脏病变。分类—小血管炎小血管炎累及肾脏特点是指累及毛细血管，静脉和细动脉的血管炎。通常导致肾实质弥漫性损害。临床表现为急进性肾炎。肾病理活检为寡免疫性节段坏死性肾小球肾炎伴新月体形成。患者血液中普遍存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）。又称为ANCA相关性血管炎。病情重，进展快。易导致死亡或进展到终末期肾功能衰竭。需积极免疫抑制治疗。主要包括微型多血管炎，Wegener肉芽肿，变应性肉芽肿性血管炎。小血管炎累及肾脏特点抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA是针对中性粒细胞及单核细胞胞质成分的一种自身抗体。1982年在坏死性肾小球肾炎中首次发现。1985年首次证明韦格纳肉芽肿与ANCA相关。胞质型（C-ANCA）针对的靶抗原为蛋白酶3（PR3），曾作为诊断韦格纳肉芽肿的血清学标记物。抗中性粒细胞胞浆抗体1989年，发现了核周型ANCA（P-ANCA），ANCA的其它靶抗原如髓过氧化物酶（MPO），细菌渗透/增强蛋白（BPI）等相继被发现。ANCA相关性血管炎2000年，Watts等学者基于韦格纳肉芽肿、微型多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎，血清ANCA阳性率高，免疫抑制剂治疗有效，故将上述三种小血管炎统称为“ANCA相关性血管炎”。原发性小血管炎原发性小血管炎主要指韦格纳肉芽肿、微型多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎及局限于肾脏的血管炎（微型多血管炎局限于肾脏的一种形式）。主要特征是急进性肾炎、肺出血、皮疹和呼吸道损害等多器官受累。肾脏病理以肾小球毛细血管襻节段坏死伴新月体形成，不伴或仅有少量免疫球蛋白和补体沉积为特征，也称为寡免疫性小血管炎。绝大多数患者血清ANCA阳性。原发性小血管炎—病因和发病机制ANCA在血管炎中致病证据ANCA水平与血管炎的活动性相关。C-ANCA持续阳性的韦格纳肉芽肿易复发。变应性肉芽肿性血管炎ANCA阳性者易发生全身性血管炎和累及肾脏，有肾损害者阳性率高。血浆置换清除血清ANCA，可迅速缓解肺出血，改善肾功能。发病机理抗原暴露或产生增加，刺激机体而产生ANCA，进一步激活体液和细胞炎性介质导致血管炎。病理上血管壁有细胞浸润和坏死，纤维素样物沉积，血管内皮水肿、增殖，出血，终于使血管管腔狭窄，闭塞引起组织缺血、坏死。ANCA损伤血管的机制间接免疫荧光法(IIF)初筛方法，应用酒精固定的正常人中性粒细胞产生的荧光形态进行结果判定。采用酒精固定的正常人中性粒细胞涂片作为抗原，加入患者血清,羊抗人IgG、IgM荧光标记抗体.中性粒细胞胞浆出现特异荧光者为C-ANCA，细胞核周围出现特异荧光者为P-ANCA.不典型ANCA(X-ANCA)间接免疫荧光法(IIF)抗原特异性实验酶联免疫吸附试验（ELISA)采用纯化的PR3或MP0包被固相反应板，分别检测抗PR3抗体和MPO抗体。ANCA阳性患者80%以上以PR3和MP0为主要的靶抗原，这些患者中同时也会合并其他抗原。但还有百分之十几的患者靶抗原不明确。cANCA靶抗原蛋白酶3(PR-3），对呼吸道有亲和性，造成上下呼吸道坏死，肉芽肿形成。主要见于韦格纳肉芽肿，特别是肾和肺受累的患者。活动期阳性率可达100％，非活动期60％。cANCA阳性也可见于少数显微镜下多动脉炎Churg-Strauss综合征、结节性多动脉炎、少数巨细胞动脉炎、过敏性紫癜、白细胞破碎性皮肤性血管炎和白塞病。P-ANCApANCA不如cANCA具有诊断特异性。靶抗原主要为髓过氧化物酶（MPO）。可造成肾小球和肺胞基底膜坏死，阳性率20％～30％。pANCA阳性主要见于特发性坏死性新月体性肾小球肾炎（NCGN）,MPA。相对而言，p-ANCA患者的血管炎病变程度重，常有多系统损害。（xANCA）非典型ANCA（xANCA）：代表了pANCA和cANCA的混合物。阳性见于溃疡性结肠炎、自身免疫性肝炎和慢性炎症疾病。ANCA在风湿病患者中，ANCA不仅存在于SLE中，类风湿性关节炎及皮肌炎患者的血清也可出现ANCA阳性。在肾脏疾病中，ANCA阳性率为72．85%，其分布较广泛，多见于新月体肾小球肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病和局灶节段性肾小球硬化，但也可见于微小病变性肾病、急性间质肾炎、肾小球终末期病变等疾病中。因此，不能以ANCA阳性而确诊为局限于肾脏MPA或坏死性肾小球肾炎，肾组织学检查仍不可缺少。肾脏病理病理特征坏死性肾小球肾炎伴新月体形成.大部分患者新月体比例＞50%免疫荧光无或仅有很少量免疫复合物沉积，又称为寡免疫性坏死性新月体肾炎.光镜肾小球局灶节段肾小球襻坏死伴新月体形成.90%以上患者有新月体形成.是新月体肾炎最常见的病因之一.光镜(小管间质)光镜(小管间质)光镜(小管间质)血管受累血管以肾小叶间动脉和入球小动脉较为常见.典型表现为动脉壁纤维素样坏死.光镜(血管)国内研究认为ANCA相关性血管炎中13-20%伴间质坏死性血管病变.免疫寡免疫性(无或少有免疫球蛋白及补体沉积)免疫球蛋白强度越弱，与ANCA相关性越密切.未硬化区可有少量非特异IgM和C3沉积。而免疫复合物血管炎如IgA为主（紫癜肾类风关)IgG(l狼疮肾冷球蛋白血症）电镜基底膜及包囊壁断裂少见免疫复合物沉积我国流行病学50-70岁。微型多血管炎比例显著高于Wegener肉芽肿。MPO-ANCA阳性率显著高于PR3-ANCA即使Wegener肉芽肿。也以MPO-ANCA为主。临床表现ANCA相关性血管炎常累及全身多个器官，尤其是引起肾脏、肺和上呼吸道、皮肤关节等相应的临床症状。不同类型血管炎可有共同的临床表现，成为临床判断血管炎的重要线索。但又有各自的临床特征，后者是鉴别血管炎类型的重要依据。肾脏损害80%-90%Wegener肉芽肿和微型多血管炎累及肾脏。Churg-Strauss综合征肾脏受累率占30%-45%。约1/3以肾损害为首发症状，少量部分患者可仅有肾脏损害，表现为寡免疫性坏死性肾炎或新月体肾炎，而无其他系统血管炎的表现，认为是局限于肾脏的微型多血管炎。肾脏损害大量血尿伴蛋白尿及进行性肾功能减退严重肾功能衰竭需肾脏替代治疗者多伴少尿。血尿是血管炎肾损害最突出的表现之一，约1/3有肉眼血尿，且多呈持续性肉眼血尿。无肉眼血尿者尿沉渣镜检均有大量血尿，相差显微镜检查尿RBC形态可为均一型。肾脏损害蛋白尿常为少至中等量，肾病综合征蛋白尿仅占7%-20%。肾小球有少量免疫复合物沉积者，尿蛋白较无免疫复合物沉积者多。肾脏损害半数患者有高血压。90%以上患者确诊时已存在严重肾功能不全，其中半数以上需肾脏替代治疗。肾脏肿大或大小正常。极少部分确诊时已进入终末期肾功能衰竭，双肾萎缩，多见于MPO-ANCA相关性血管炎。肾脏损害PR3-ANCA相关血管炎患者肾功能恶化常更加迅速。MPO-ANCA相关血管炎患者肾小球硬化、间质纤维化程度重于PR3-ANCA相关血管炎，更多表现为慢性肾损害，导致远期肾存活率降低。ANCA阴性小血管炎少部分寡免疫性小血管炎血清ANCA阴性发病年龄轻，肾损害程度较ANCA阳性者轻，肺出血、眼及消化道受累率也显著低于ANCA阳性血管炎。ANCA于血管炎活动性损害直接相关。肾外表现全身性症状皮肤损害皮疹，紫癜最常见。肌肉和关节：关节痛和肌痛肺部损害：肺是小血管炎最常累及的器官之一。肺部表现15%-45%以肺损害起病，病程中大部分患者存在肺损害。可表现为咳嗽、痰中带血，伴胸痛。严重病例发生弥漫性肺泡出血，表现为大咯血、呼吸困难，严重贫血伴低氧血症。主要见于微型多血管炎，是临床肺出血-肾炎综合征最常的病因。肺部损害病理改变可为毛细血管炎伴肺出血、肺小血管炎、肺间质纤维化或肉芽肿。上呼吸道绝大多数Wegener肉芽肿和Chrug-Strauss综合征累及上呼吸道。可表现为脓血涕，鞍状鼻畸形，化脓性鼻窦炎，听力障碍，气管狭窄等。肾外表现眼部症状神经系统胃肠道均可累及，发生率30%-46%，临床表现为腹泻、腹痛或胃肠道出血。心脏损害：Churg-Strauss综合征心脏受累率可高达42%，以心律失常和心功能不全最为常见。实验室检查血管炎活动期:血白细胞总数和中性粒细胞数量增加、正细胞正色素性、贫血血小板减少。Chrug-Strauss综合征患者外周血嗜酸细胞分类和计数显著增多。血沉增快和CRP水平增高。血尿素氮和SCr通常升高，与肾脏损害程度相关，少部分患者SCr可正常。免疫血清ANCA抗内皮细胞抗体其他GBM抗体、抗磷脂抗体等。若ANCA和抗GBM抗体双阳性患者病情往往较重。血清补体水平正常或升高。如果存在明显低补体血症，应考虑系统性红斑狼疮、冷球蛋白血症和感染。影像学检查肺部影像学检查(双侧中下肺野或布满两肺的斑点状或斑片状模糊阴影最常见.)治疗指南血管炎的治疗包括诱导缓解和维持缓解血管炎分为3组类型①局部和/或早期型②全身型，伴器官损害③严重型，危及生命早期型一线治疗药物是环磷腺胺或甲氨蝶呤。后者复发率较高，疾病进展、复发、或者出现局部破坏则应该应用环磷腺胺治疗。全身型伴器官损害一线治疗药物是环磷腺胺和糖皮质激素。环磷腺胺（口服/静脉冲击）如果达到临床缓解，其最大治疗期为6个月。严重型如果合并严重的肾脏损害（血肌酐500umol/L），应该予以CYC（口服/静脉冲击）和糖皮质激素同时联合血浆置换。如果出现危及生命的情况（如：肺出血），也应该给予血浆置换。诱导缓解糖皮质激素一般是每日口服强的松，起始剂量1mg/Kg/d，最大剂量是60mg。必要时可予以甲基强的松龙（250－500mg）。如果对CYC不能耐受，可考虑应用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤来氟米特或霉酚酸脂。维持缓解能达到临床诱导缓解，应该停用环磷腺胺而改换甲氨蝶呤或硫唑嘌呤。如果甲氨蝶呤或硫唑嘌呤无效或不能耐受，则可选用来氟米特或霉酚酸脂。维持治疗时间一般至少为24个月。WG患者或ANCA阳性患者，则需继续免疫抑制治疗5年。！谢谢聆听！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢