儿科-呼吸系统疾病

第十章呼吸系统疾病学习目标1.掌握急性支气管炎的临床表现、实验室检查及辅助检查；支气管肺炎和哮喘的临床表现、治疗2.熟悉急性上呼吸道感染的临床表现；急性支气管炎的治疗；肺炎的分类、急性支气管肺炎的病因、发病机制、实验室检查及辅助检查；哮喘的辅助检查3.了解小儿呼吸系统解剖特点生理特点；急性上呼吸道感染的病因、并发症及治疗；急性支气管炎的病因；哮喘的发病机制上呼吸道下呼吸道环状软骨下缘第一节小儿呼吸系统解剖生理特点气管、支气管毛细支气管、肺泡鼻、鼻窦、咽咽鼓管及喉一、解剖特点一、解剖特点【上呼吸道】1.鼻第一节小儿呼吸系统解剖生理特点腔窄、无毛黏膜柔嫩血管丰富→易感染堵塞→R困难2.鼻窦：与鼻腔相通，鼻窦黏膜是鼻腔黏膜的延续，鼻窦发育晚，＞6月婴幼儿→鼻窦炎3.鼻泪管：较短、开口瓣膜发育不全→结膜炎一、解剖特点【上呼吸道】4.咽部第一节小儿呼吸系统解剖生理特点咽鼓管：宽-短-直-平→中耳炎咽后壁：组织疏松→咽后壁脓肿扁桃体：＞1岁才见腭扁桃体5.喉：漏斗状、狭窄、血管丰富炎症→充血、水肿→急性喉炎喉炎→吸气性呼吸困难、声嘶、破竹样咳嗽一、解剖特点【下呼吸道】右支气管粗、短、直，为气管的直接延伸第一节小儿呼吸系统解剖生理特点支气管异物易坠入右侧【下呼吸道】第一节小儿呼吸系统解剖生理特点管腔狭窄黏膜柔嫩血管丰富软骨柔软弹力缺乏易感染堵塞清痰↓黏液分泌少纤毛运动差1.气管、支气管：第一节小儿呼吸系统解剖生理特点呼吸道粘膜纤毛的清扫作用【下呼吸道】第一节小儿呼吸系统解剖生理特点肺间质较多肺血管丰富肺泡小而少肺弹力纤维发育差含血多含气少肺部感染肺不张肺气肿2.肺：【胸廓、纵膈】第一节小儿呼吸系统解剖生理特点呈圆桶状肋骨水平位膈位置较高心脏呈横位纵隔相对较大肺不能充分扩张通气、换气缺氧CO2潴留呼吸困难鼻窦炎中耳炎扁桃体炎声音嘶哑呼吸道阻塞气管异物肺部感染淋巴结反应第一节小儿呼吸系统解剖生理特点二、生理特点1.呼吸频率和节律：浅、快，节律不齐2.呼吸类型：呈腹式呼吸→胸腹式呼吸3.呼吸功能：均低第一节小儿呼吸系统解剖生理特点年龄呼吸（次/分）脉搏（次/分）呼吸：脉搏新生儿40-44120-1401：31岁以内30-40110-1301：3-1：41-3岁25-30100-1201：3-1：43-7岁20-2580-1001：47-14岁18-2070-901：4三、免疫特点非特异性和特异性免疫功能均较差无鼻毛、咳嗽反射和气道平滑肌收缩功能差纤毛运动功能差呼吸道黏膜缺乏SIgA第一节小儿呼吸系统解剖生理特点急性上呼吸道感染：简称上感主要指鼻、鼻咽和咽部的急性感染小儿最常见的疾病一年四季均可发生，多见冬春季、气候骤变时主要是空气飞沫传播第二节急性上呼吸道感染一、病因1.内因：呼吸道解剖生理和免疫特点2.外因90%以上病毒引起少数细菌感染，最常见溶血性链球菌3.易感人群营养不良、贫血、VitD缺乏性佝偻病、先心第二节急性上呼吸道感染二、临床表现婴幼儿以全身症状为主年长儿局部症状为主发热、乏力、头痛高热惊厥、阵发性腹痛流涕、鼻塞、喷嚏、咽部不适第二节急性上呼吸道感染二、临床表现体征：咽部充血扁桃体肿大颌下淋巴结肿大、触痛肠道病毒引起者可出现皮疹第二节急性上呼吸道感染第二节急性上呼吸道感染两种特殊类型上感：共同点：发热、热程较长＞1周1.疱疹性咽峡炎病原体：柯萨基A组病毒好发季节：夏秋季2.咽-结合膜热病原体：腺病毒好发季节：春夏季腺病毒第二节急性上呼吸道感染疱疹性咽峡炎（疱疹）第二节急性上呼吸道感染疱疹性咽峡炎（疱疹）第二节急性上呼吸道感染疱疹性咽峡炎(溃疡)第二节急性上呼吸道感染咽-结合膜热第二节急性上呼吸道感染二、临床表现并发症中耳炎咽后壁脓肿颈淋巴结炎支气管炎细菌如链球菌急性肾炎风湿热病毒如柯萨奇病毒心肌炎脑膜脑炎上感肺炎邻近向下入血：败血症第二节急性上呼吸道感染三、实验室检查1.血常规：病毒感染WBC正常或偏低，淋巴升高；细菌感染WBC↑、N↑2.病毒分离和血清学检查可明确病原3.咽拭子培养4.C-反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）：有助于鉴别细菌感染第二节急性上呼吸道感染四、治疗病毒感染为自限性疾病，无须特殊治疗1.一般治疗：休息、多饮水、注意呼吸道隔离2.抗感染治疗：抗病毒：病毒唑；中成药：双黄莲，清开灵等抗生素3.对症治疗高热：降温惊厥：镇静、止惊咽痛：口服咽喉片第二节急性上呼吸道感染发热的护理＜38.5℃：休息、多饮水、衣被不可过厚、温水擦浴，及时更换衣被＞38.5℃：首选物理降温药物：对乙酰氨基酚(泰诺林)、布洛芬(美林)每4h测体温1次超高热或有高热惊厥者1-2h测体温1次退热处置1h后复测体温第二节急性上呼吸道感染小儿时期常见的呼吸道疾病因气管常同时受累，又称急性气管支气管炎一、病因：病毒二、临床表现先有上感症状，主要表现为发热和咳嗽体征：肺部听诊粗、大中水泡音，啰音不固定，易变，随体位或咳嗽改变三、X线：无或肺纹理增粗、紊乱第三节急性支气管炎案例分析1.患儿，男，8个月。发热、咳嗽、拒食1天为主诉入院。体检：T39.4℃，咽部充血，有3个疱疹，心肺检查阴性。该患儿发病时为10月份。①请问该患儿可能的诊断是什么？②该患儿治疗方法有哪些？案例分析2.患儿，女，2岁，咳嗽2天，发热1天为主诉入院。体检：两肺呼吸音粗糙，可闻及少许中湿啰音。①该患儿诊断为何种疾病？②治疗措施有哪些？答案提示诊断：1.疱疹性咽峡炎2.急性支气管炎治疗：1.一般治疗2.控制感染3.对症治疗是指各种不同病原体或其它因素（吸入或过敏）所致的肺部炎症共同临床表现：发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音冬春、气候骤变时多见，多由急性上感或支气管炎向下蔓延所至发病率高，病死率高，我国儿童死因的第1位我国儿童防治“四病”之一第四节肺炎一、分类第四节肺炎1.病理分类支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎2.病因分类病毒性肺炎细菌性肺炎3.病情分类①轻症：呼吸系统症状为主，无全身中毒症状②重症：呼吸系统症状+全身中毒症状+重要系统受损一、分类第四节肺炎4.病程分类急性肺炎（＜1月）迁延性肺炎（1-3月）慢性肺炎（＞3月）5.获得途径社区获得院内获得6.临床表现是否典型典型非典型小儿最常见的肺炎多见于2岁以下的婴幼儿起病急，全年发病北方冬春较多见，南方夏季多见低出生体重儿以及合并营养不良、VitD缺乏性佝偻病、先心的患儿病情严重，常迁延不愈，病死率较高支气管肺炎一、病因1.内因肺含血多含气少SIgA含量少2.环境因素3.病原体发达国家以病毒为主（呼吸道合胞病毒）发展中国家以细菌为主（肺炎链球菌）近年肺炎支原体肺炎有增多趋势支气管肺炎支气管肺炎肺气肿肺不张毒血症肺泡壁充血，水肿，肺泡内炎性渗出物病原体支气管粘膜充血，水肿毒素管腔狭窄甚至闭塞通气障碍换气障碍二、病理生理支气管肺炎二、病理生理1.心力衰竭肺A高压心衰中毒性心肌炎支气管肺炎二、病理生理2.中毒性脑病脑水肿颅内压↑支气管肺炎二、病理生理3.中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹胃肠道紊乱支气管肺炎二、病理生理4.水、电解质、酸碱失衡代酸典型呼酸三、临床表现（一）轻症仅表现为呼吸系统症状和肺部体征1.发热：热型不一，早产儿、重度营养不良可无热或体温不升2.咳嗽：较频，刺激性干咳→分泌物↑→湿咳恢复期咳嗽加剧新生儿、早产儿仅表现口吐白沫3.气促：多在发热、咳嗽之后出现支气管肺炎支气管肺炎三凹征三、临床表现（一）轻症4.体征典型：肺部固定的中、细湿啰音两肺下方、脊柱旁、吸气末较明显新生儿、小婴儿常不易闻及5.全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁、腹泻、呕吐等支气管肺炎三、临床表现（二）重症定义：在轻症肺炎基础上，由于严重缺氧、CO2潴留，引起心衰、中毒性脑病、中毒性肠麻痹等，并有相应临床表现1.循环系统：常见心肌炎和心力衰竭心肌炎：面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐、心电图ST段下移、T波倒置等支气管肺炎三、临床表现（二）重症1.循环系统：常见心肌炎和心力衰竭心力衰竭诊断标准：①HR↑，160-180次/分，不能解释②R↑，60次/分，不能解释③肝脏迅速增大3cm，或短期内1.5cm④心音低钝、奔马律⑤突然烦躁不安，面色苍白或发灰，不能解释⑥少尿或无尿、眼睑或双下肢浮肿支气管肺炎三、临床表现（二）重症2.神经系统轻度：烦躁、嗜睡、前囟隆起重度：意识障碍、惊厥、呼吸不规则3.消化系统轻症：纳差、呕吐、腹泻重症：中毒性肠麻痹、消化道出血4.并发症：脓胸、脓气胸、肺大泡等支气管肺炎支气管肺炎肺炎呼吸衰竭患儿机械通气支气管肺炎肺炎心力衰竭患儿肝脏增大，腹部胀气1.呼吸道合胞病毒肺炎毛细支气管炎：炎症局限在终末细支气管，有喘憋表现，但中毒症状不重喘憋性肺炎：炎症局限在肺泡内，病情严重，全身中毒症状和呼吸困难明显几种不同病原体所致肺炎的特点1.呼吸道合胞病毒肺炎毛细支气管炎临床特点：①呼吸道合胞病毒所致②2岁以内多见，尤＜6个月的婴儿③起病急，以喘憋为主要表现，呼气性呼吸困难④肺部听诊：密集喘鸣，可满肺，可听到细湿啰音⑤X线：肺间质病变为主，肺气肿几种不同病原体所致肺炎的特点呼吸道合胞病毒肺炎2.腺病毒肺炎①腺病毒（3、7型为主）②多见于6个月－2岁婴幼儿③多呈稽留热，热程长④肺部体征出现晚⑤X线表现早于肺部体征（病毒性肺炎特点）几种不同病原体所致肺炎的特点3.金黄色葡萄球菌肺炎①多见于新生儿、婴幼儿②多有原发感染灶，可血行播散→迁延性病变③金葡菌毒力强，最易→并发症肺广泛性出血、坏死、多发性小脓肿→肺大泡、肺脓肿、脓胸等可见猩红热样皮疹或荨麻疹样皮疹④起病急、病情重、进展快、高热几种不同病原体所致肺炎的特点金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎4.支原体肺炎（间质性肺炎）①任何年龄②婴幼儿：全身中毒症状年长儿：剧咳，与肺部体征不相衬，病程长③肺部体征常不明显④X线：肺门阴影增浓支气管肺炎改变间质性肺炎改变均一的实变影几种不同病原体所致肺炎的特点四、辅助检查1.血常规：①WBC细菌性：WBC、N升高，核左移，有中毒颗粒病毒性：WBC正常/偏低，L升高②NBT（四唑氮蓝试验）：细菌性升高③CRP：细菌性升高支气管肺炎四、辅助检查2.病原学检查：①细菌培养和涂片②病毒分离③病毒特异性抗原检测：免疫荧光技术、免疫酶法、放射免疫法等④病毒特异性抗体检测：Elisa-IgM、抗体捕获实验等⑤其它支气管肺炎四、辅助检查2.胸部X线：①早期：肺纹理增粗②典型：小斑片状阴影严重者可见融合的大片状阴影伴有脓胸、脓气胸或肺大泡者则有相应的X改变支气管肺炎五、治疗要点：主要是抗感染与对症治疗1.控制感染：①细菌感染或病毒感染继发细菌感染——抗生素肺炎链球菌：青霉素或阿莫西林金葡萄球菌：苯或氯唑西林钠，耐药—万古肺炎支原体、衣原体：大环内酯类流感嗜血杆菌：阿莫西林+克拉维酸大肠、肺炎杆菌：头孢曲松或噻肟支气管肺炎五、治疗要点主要是抗感染与对症治疗1.控制感染：②疗程：体温正常后5-7天，临床症状和体征基本消失后3天③葡萄球菌性肺炎在体温正常后继续用药2-3周，总疗程不少于6周④支原体肺炎至少用药2-3周支气管肺炎五、治疗要点2.对症治疗：①吸氧：呼吸急促、心慌，口唇、指甲青紫等②发热：处理同上感③咳嗽：一般不用镇咳剂，尤其中枢性镇咳剂，当咳嗽影响小儿休息时，用缓和的止咳剂④气促：有哮喘症状可口服氨茶碱止喘，有烦躁不安时可与镇静剂合用（呼衰慎用）支气管肺炎五、治疗要点2.对症治疗：⑤咳痰：温湿度适宜（温度20℃，湿度60%）保证充足的水分及营养：多饮水，稀释痰液经常更换体位，拍背，促进分泌物排出超声雾化或蒸汽吸入吸引器吸痰支气管肺炎雾化吸入五、治疗要点2.对症治疗：⑥心衰：一般治疗：卧床休息；烦躁、哭闹给予镇静剂；控制输液量、速度；必要时吸氧强心：洋地黄类（地高辛）利尿剂：防止电解质紊乱扩血管：酚妥拉明支气管肺炎五、治疗要点2.对症治疗：⑦中毒性脑病：降低颅内