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外科感染ppt课件外科感染（SurgicalInfection）教学目的(TeachingAims)学习外科感染的分类、临床表现、诊断要点、预防及处理原则教学要求(TeachingRequirements)①掌握外科感染的概念、分类、病因、预防②掌握外科感染常见临床表现、诊断要点及预防措施③掌握外科感染一般及全身处理原则病原体滞留、繁殖感染(Infection)定义指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。外科感染特点混合感染多器质性病变多局部症状明显医院内和内源性感染增多治疗难分类按病菌种类和病变性质特异Specific非特异Non-Specific1、急性感染：3周2、慢性感染：≥2月3、亚急性感染：介于两者之间按病程分：1、条件性（机会性）感染2、二重感染（菌群交替症）3、医院内感染按发生情况分类：化脓性感染常见致病菌金黄葡萄球菌乙型溶血性链球菌大肠杆菌绿脓杆菌、变形杆菌肠球菌厌氧菌外科感染的病因病菌的毒力病菌的粘附因子病菌的毒性或毒素病菌的数量人体受感染的原因人体的局部情况人体全身抗感染能力人体受感染因素（局部）皮肤/粘膜破裂缺损RuptureandDefects管道阻塞BlockofTracts局部组织血循环障碍DisturbanceofbloodStream异物、坏死组织ForeignBody留置导管处置不当皮肤粘膜原有病变、人体受感染因素全身抗感染能力降低严重损伤/休克全身消耗性疾病白血病WBC过少药物放射线放射线治疗严重营养不良低旦白血症易感人群外科感染的临床表现（非特异性感染）局部表现红、肿、热、痛和功能障碍全身表现发热、头痛、乏力、食欲减退等外科感染的治疗原则恰当的外科干预和抗菌药物的合理应用全身治疗局部治疗：去除感染灶、通畅引流局部处理保护感染部位用药、理疗手术全身治疗1）使用抗感染药物较轻或局限感染可不用或口服抗菌药物范围较大或有扩展趋势的感染全身用药根据细菌培养及药敏试验选择抗生素必要时积极外科手术治疗2）治疗纠正水、电介质和酸碱平衡失调，维持机体内环境稳定对于严重感染或是感染持久的病人，输注新鲜血、蛋白等可增加机体的免疫力。改善食欲，增加蛋白质和能量的更给，对不能通过消化道进食的病人应予以全胃肠外营养控制体温的平衡，体温过高可采用物理降温或药物降温，体温过低应予以保暖注意治疗和控制发生感染坏死的疾病浅部组织细菌性感染疖痈皮下急性蜂窝织炎丹毒浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎疖（furuncle）是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。疖单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染致病菌金黄色葡萄球菌为主，可产生血浆凝固酶，炎症局限、有脓栓临床表现红、肿、痛、化脓后中心处色白溃破流出脓栓,面部疖肿严重者红肿面部肿大，且易伴有寒战发热，头痛。尤其面部“危险三角区”症状明显，病情严重。疖•不同部位发生几处疖肿或一段时间内反复发生疖称为疖病•与抵抗力低有关疖病诊断：表现明显，诊断较易鉴别诊断：1.痤疮合并感染：顶端有凝脂。2.粉瘤合并感染：3.痈：病变范围大、可有数个脓栓防治：1.初期：理疗、热敷。2.成脓后：剔出脓栓，呋喃西林外敷痈（carbuncle）指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄色葡萄球菌为主临床表现①中年以上发病，老者居多，部分病人有糖尿病②多个毛囊同时感染，炎症侵润范围较大，多有全身症状，畏寒发热，全身不适③病变可累及深层皮下结缔组织，造成表面皮肤因血运障碍，坏死而破溃出脓④多发生在皮肤较厚的项部和背部俗称搭背，较大，多有全身症状，畏热发寒，全身不适痈预防同前、重视对老人及慢性消耗性疾病者治疗及护理①尽早使用抗菌中药、西药②局部处理：早期外敷药如鱼石脂软膏等。切开引流：多个脓点、表面色深褐色或破溃时治疗①切口线要超出皮肤病变边缘，因皮下组织病变范围更大②打断多个脓腔之间的间隔、清除所有化脓或未化脓已失活的组织填塞纱条③切口要足够深，一般达深筋膜浅层痈切开要求急性蜂窝织炎（acutecellulitis）是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织病菌多为溶血性链球菌（可产生溶血素、链激酶、透明质酸酶等）特点病变扩展较快原因a有透明质酸、链激酶等b组织疏松c常有明显的炎症、渗出、水肿d引起全身症状皮下急性蜂窝织炎1.产气性皮下蜂窝织炎：厌氧菌为主，多见于下腹与会阴部。病变局限于皮下结缔组织，不侵及肌层2.新生儿皮下坏疽：金黄色葡萄球菌。起病急、发展快。多见于背部、臀部等易受压部位3.口底、颌下蜂窝织炎：小儿多见，起源于口腔或面部几种特殊类型诊断根据病史及化验易于诊断鉴别诊断1.硬皮病：皮肤不红，体温不热2.小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显3.气性坏疽：产气荚膜梭菌，伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊皮下急性蜂窝织炎局部治疗：早期一般性蜂窝织炎热敷理疗，形成脓肿时切开引流全身处理：1、抗生素治疗2、发热—物理降温、药物降温3、输液维持营养和体液平衡4、呼吸困难—吸氧、辅助通气皮下急性蜂窝织炎丹毒（erysipelas）是皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。临床表现：起病急，恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部；皮肤片状红疹，颜色鲜红、中间稍淡，局部有烧灼痛、微隆、邻近淋巴结可肿大，反复发作可致“象皮肿”丹毒（erysipelas）丹毒（erysipelas）治疗:1.卧床休息，抬高患肢2.局部以50％硫酸镁湿敷3.全身应用抗菌药物4.积极治疗与丹毒相关的癣丹毒、丝虫病等↓淋巴管阻塞↓淋巴淤滞↓象皮肿浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎（acutelymphadenitisandlymphangitis）是病菌侵入淋巴流所致，可能发生在人体各部位。病菌侵入淋巴流引起病菌乙型溶血性链球菌、金葡菌浅表淋巴结炎淋巴结可肿大、疼痛、触痛、严重时形成脓肿，可有波动感。多在颈部、腋窝、腹股沟、肘内侧、帼窝浅层淋巴管炎红线（中医红丝疔），有轻度触痛急性淋巴结炎和淋巴管炎急性淋巴结炎和淋巴管炎治疗抗炎为主积极治疗原发疾病后或原发感染，一般淋巴结不做处理，如形成淋巴结脓肿可切开引流浅表“红线”向近心侧延伸较快时可用较粗的针头在红线的几个点垂直刺入皮下，再加以药液湿敷手部急性化脓性感染甲沟炎脓性指头炎急性化脓性腱鞘炎滑囊炎掌深间隙感染甲沟炎和指头炎临床表现甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状感染加重时，神经末梢受压，疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎治疗甲沟炎、指头炎急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎，深间隙感染多由掌面刺伤后金葡菌引起手指屈指肌腱鞘炎拇指桡侧滑液囊炎小指尺侧滑液囊炎（两者在腕部相通可相互传播）食指鱼间隙感染中、环指掌中间隙感染掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎，深间隙感染一、化脓性腱鞘炎：发生在腱鞘：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈；任何被动伸指运动，均能引发中、重度疼痛发生在腱鞘内：疼痛剧烈，及时切开减压，否则鞘内积液积聚，压力增高，致使肌腱坏死，患指功能丧失。二、(尺侧、桡侧)化脓性滑囊炎：桡侧—拇指肿胀不能伸及外展，中节及大鱼际触痛；(拇指腱鞘炎引起）尺侧—小指肿、环指半屈，小鱼际触痛（小指腱鞘炎引起）治疗1、早期使用抗生素，休息、抬高患肢2、发病初期局部理疗、热敷3、局部肿痛明显时，切开减压引流4、桡侧滑囊炎—拇指中节侧面及大鱼际掌面作切口，用两根塑料管分别插入腱鞘与滑囊进行引流5、尺侧滑囊炎在小指侧面和小鱼际掌面作切口引流掌深间隙感染解剖：食指腱鞘炎可蔓延至鱼际间隙感染；中指和无名指腱鞘炎则蔓延至掌中间隙临床表现：全身：发热，头痛、脉搏加快，WBC增加局部：1.掌中间隙：掌心隆起，正中凹陷消失，皮肤紧张、压痛明显，手背部肿胀、中、无名指处于屈曲位2.鱼际间隙：掌心凹陷存在，大鱼际与拇指指蹼处肿胀并有压痛，拇指活动受限治疗1、全身应用抗生素2、局部：早期热敷理疗效果不佳时切开引流掌中间隙感染：切开中指和无名指间的指蹼掌面，用止血钳撑开皮下组织鱼际间隙感染：切口在大鱼际最肿胀和波动最明显处或在拇指食指间指蹼作切口不可在手背部作切口全身性外科感染全身性外科感染病原菌侵入血液循环，并在其中生长繁殖、释放毒素引起全身性感染或中毒症状。脓毒症（sepsis）因病原菌因素引起的全身性炎症反应表现，体温、循环、呼吸、神志有明显改变菌血症（bacteremia）是血中检出病原菌，同时有明显全身性感染症状者病理生理病原菌→释放毒素→炎症介质释放，如白介素、肿瘤坏死因子、氧自由基、一氧化氮等适量可起防御作用，过量时造成组织损害→过渡的炎症反应→全身性炎症反应综合征SIRS和MODS病因：致病菌数量多、毒力强、机体抗感染能力低下人体抵抗力低下如营养不良、低蛋白血症、贫血、糖尿病、恶性肿瘤等免疫功能受抑制或菌群失调，如长期大量使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物局部处理不当，如脓肿未切开引流、清创不够彻底、坏死组织和异物未彻底清楚长期留置静脉导管，很易成为病原菌入侵途径；肠源性感染•G-杆菌外科感染G-杆菌多于G+球菌•常见大肠杆菌、克雷伯菌绿脓杆菌、变形杆菌•主要毒性内毒素、产生脓毒症严重，可出现三低（低温、低WBC、低BP）,发生感染性休克较多常见致病菌•G+球菌•常见金葡菌多、且有许多耐药菌株，包括对β内酰胺类、氨基糖甙类均耐药，还有出血倾向，可引起转移性脓肿，也可此起高热、皮疹、休克•表皮葡萄球菌以往划归“非致病菌”近年感染率明显增加.易粘附在医用塑料制品•肠球菌肠道中的常驻菌常见致病菌无芽胞厌氧菌由于普通培养无法检出而被忽略，近来发现其多种感染都有厌氧菌存在，如在腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、脓胸、脑脓肿、吸入性肺炎、口腔颌面部坏死性炎症、会阴部感染等，这些发现得益于厌氧培养技术的提高，2/3的厌氧菌感染同时有需氧菌，两类细菌有协同作用，可使坏死组织增多，脓液粪臭样恶臭。常见拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌常见致病菌常见厌氧菌拟杆菌、梭状杆菌，厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌真菌属条件性感染常见白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌感染条件①在持续应用抗生素情况下，特别是应用广谱抗生素情况下，真菌得以过度生长而成为一般细菌感染后的二重感染②基础疾病（原有疾病）加重，加上应用免疫抑制剂、激素、放疗等使免疫功能进一步削弱③长期留置静脉导管常见致病菌全身性感染的临床表现骤起寒战，继以高热可达40-41°C或低于36°C头昏、头痛、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红。神智淡漠烦躁、谵妄或昏迷；脉博细速、呼吸急促；肝脾肿大白细胞升高可达20×109/L以上，如降低多提示预后较差不同程度的酸中毒、氮质血症、肝肾功能受损病情若发展迅速，可出现感染性休克常见致病菌大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌。多见胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染，其毒素可使外周血管收缩，管壁道透性增加，微循环停滞，微血栓形成，细胞缺血缺氧特点a以突然寒战开始，呈现间歇热，严重时体温不升或低于正常b四肢厥冷，发绀，少尿/无尿WBC可下降c休克发生时间早，持续时间长G-杆菌脓毒症多见严重痈、急性蜂窝织炎、骨关节化脓性感染主要致病菌金黄色葡萄球菌特点a发热呈稽留热/驰张热b面色潮红、四肢温暖、干燥多有谵妄和昏迷c多有皮疹、腹泻呕吐、转移性脓肿，易并发心肌炎d毒素使外周血管扩张，阻力降低，发生休克时间较晚，BP下降缓慢G+细菌脓毒症常见致病菌白色念珠菌临床表现酷似G-杆菌脓毒症突然寒战、高热（39.5-40℃）全身情况迅速恶化、神志淡漠、嗜睡、BP下降、休克、WBC上升真菌性脓毒症诊断原发感染灶+全身感染症状+实验室检查可诊断确诊抽血做血培养，抗生素应用之前抽血，最好估计在发生寒战、高热时抽血做细菌培养以提高阳性率，多次培养阴性应考虑厌氧菌或真菌感染的可能，做厌氧菌或真菌培养诊断革兰氏阳性菌金葡菌，发热呈稽留热或驰张热。休克出现出现比较晚，以高排低阻型的暖休克多见。革兰氏阴性菌大