医疗风险防范与管理

医疗风险防范与管理深圳市南山区西丽人民医院潘共识•医疗服务是一项科技含量高、风险大的工作，是认识未知和在一定程度上驾驭已知的艰难探索。•任何的临床活动，甚至是极为简单或看似微不足道的临床活动都存在着医疗安全问题。•正确认识医疗安全的重要性和防范风险，尽可能减少医疗安全事故，减少风险带来的损害，对于维护医务人员及病人的权益，促进医院发展，都具有积极意义。医疗风险的定义医疗风险是指存在于整个医疗服务过程中，可能导致损害或伤残的不确定性事件。风险的特征：客观性、永恒性、危害性和不确定性。医疗风险原因医疗失误患方权利意识过强媒体误导医疗投入不足法院适用法律双重性法律供应不足为什么只强调风险？不强调医疗安全？天津武警医院伤医案天津武警某医院伤医事件当天，消化内科主治医师赵军艳（女，47岁）在门诊出诊时被3名歹徒无故袭击。赵军艳奋起反抗与歹徒搏斗，身中数刀倒在血泊当中。事发后，医院组织多学科专家全力抢救，但赵军艳终因伤情过重，于当日17时10分不幸殉职。经核实，犯罪嫌疑人并非赵医生收治的患者。该院认为此暴力伤医的违法行为令人发指、让人愤慨，医院将全力协助公安机关一查到底依法严惩凶手，维护社会公平正义。据新京报报道，一名目击者表示，赵军艳遇袭时正在给病人看病。“我走到这个门口一看，在这躺着一个人，流了那么多血，是赵大夫。她在218诊室（出诊），（但）躺在215诊室门口。”他说，“我问这怎么回事儿？旁边的一个女的指着一个人说，是她家老头捅的。原来是那个患者和她老头捅的，可惜了，（赵大夫是）挺不错的一个大夫。”据这名目击者称，嫌疑人50岁左右，“他（嫌疑人）当时没跑，（估计）他知道跑也没有用，也就不跑了。他也不说话，后来大家打110，（警察）把他抓走了。”另一名目击者表示，嫌疑人被带走时说，袭击的目标原本不是赵军艳，“人（嫌疑人）走的时候就说，其实不是要弄她（赵大夫），是（要伤害）别的大夫，让她给碰上了。”目前3名犯罪嫌疑人已被公安机关控制，案情正在调查审理中。病人安全医疗风险医疗安全医疗风险的分类可预见可防范：Ⅱ、Ⅲ手术后感染；压疮，病人跌倒等。可预见不可防范：医疗意外，过敏性反应；久卧病床导致的肺栓塞等。可预见却难以防范：产科大出血、羊水栓塞。不可预见不能防范：病人跳楼自杀。案例1：麻痹大意的风险某医院，48岁女性，在门诊清创缝合术后收入院，病房医生未认真看门诊病历对青霉素过敏的记录，开出了青霉素皮试，护士按照医嘱操作，皮试拔针，患者休克，抢救无效死亡。医疗风险案例案例2：过于自信的风险女、73岁、结肠Ca根治术后推出手术室呼吸微弱，家属提醒，麻醉师自信地说：没事，麻醉还没有过。从手术室到到病房六楼仍无呼吸，急回手术室插管抢救，抢救无效死亡。案例3：过度治疗的风险2005年某三级医院给一冠心病患者放了多个支架，在冠状动脉降支血管也放置支架，结果导致心肌梗死，抢救无效死亡。案例4：未充分告知而延误治疗的风险2014年深圳某医院一女病人因“纳差伴频繁呕吐”在其医院下属社康就诊，诊断为”急性胃炎”输液两天未见好转，接诊医生未作治疗事项告知后患者自行到医院治疗，接诊医生也未予查血电解质，治疗数天亦无好转，最后一次来就诊急查电解质血钾仅为1.5mmol,后抢救无效死亡。案例5：转运病人的风险某医院120在转送一位重症老年患者时，半路救护车发生故障，最后患者死亡，家属以医院耽误抢救为由，将医院告上法庭，法院判医院赔偿数万元。案例3：过度治疗的风险2005年某三级医院给一冠心病患者放了多个支架，在冠状动脉降支血管也放置支架，结果导致心肌梗死，抢救无效死亡。案例6：治疗设计的风险某男73岁，肺心病、心功能不全入院，经治疗病情好转，年轻住院医生看到患者白蛋白18.9/L，以支持疗法促进病情恢复，在48小时内给白蛋白40克，脂肪乳500毫升、水解蛋白500毫升，18种氨基酸500毫升，10％氯化钠100毫升等液体，导致患者心功能不全加重而死亡。案例7：无医疗过错的风险患儿男，1.5岁，因呕吐求医，诊断为胃炎，接诊医生给药中有庆大霉素口服，共服5次。服药后当天即出现走路不稳，烦躁不安，夜里哭闹，随后对声源无反映。2002年3月患儿向起诉，认为医院给予的庆大霉素导致了她耳聋。经两审终结，法院以“双侧重度感音神经性耳聋不能排除与口服庆大霉素的因果关系”故判决医院承担61万余元的赔偿。。案例8：违反规章制度的风险CCTV消息：2007年7月4号下午，不到两岁的男孩意外地被一根金属管插入肛门，之后父母带着他马不停蹄地辗转了5家医院，但终于因为延误治疗而夭折。医院的首位接诊医生没有对病人进行详细的问诊和检查，没有请上级医生进行会诊，擅自提出要进行肠镜检查，并让患者转院。该医生违反医疗常规，对患儿死亡负有重大责任。9、来自同行的风险•下级医院转来病人，上级医院医生对疗效、时间、或用药进行不当、负面的评价；(某医院新生儿转院医生不当言语导致纠纷)•A医生说B医生诊治有问题；•患者对医生有疑问时，不解释，默认、甚至支持患者的评价；•医务人员要克服“文人相轻”的陋习，要顾全大局，尊重您的同事。10、行业“忌语”的风险•患者常问应该没什么事吧，答“没事”•急诊时说“不要紧的”，患者追问几天能好，给出相关肯定的确切的时限。•特殊治疗时“没问题”•慢病患者“能治好”•说话要有余地，不要讲到十分，临床上很少有绝对的肯定和否定。•有些词句在执业生涯中终身禁忌。11、药物配伍禁忌的风险2004年国家药品不良反应信息通报：鉴于莪术油注射液可引起严重的不良反应，建议临床医师严格掌握适应症，对此药过敏者禁用，过敏体质者慎用。禁忌与头孢曲松、头孢拉定、头孢哌酮、庆大霉素、速尿配伍使用。湖南某医院儿科老医生处方：莪术油、头孢曲松联合使用，在发生不良反应后的抢救中，又两次使用速尿，最后导致孩子死亡。12、护理操作不当的风险脑水肿患儿输入甘露醇，护士为了省力，采取输液瓶加压空气的快速输液方式，操作后忙于其他病人，当家属发现孩子紫绀时，护士长才突然想起了，忙给患儿采取静脉抽吸，无效死亡。13、来自过敏药的风险能导致患者意外死亡，必须做过敏试验的八类药你掌握了吗？青霉素类、链霉素、头孢类、TAT、普鲁卡因、细胞色素C、有机碘造影剂、门冬酰胺酶风险防范风险防范：是有目的、有意识地通过计划、组织、控制和检查等活动来阻止、防范风险损失的发生，降低损失发生的影响程度，以获取最大受益。思考题：如何在各个环节尽量减少医疗风险的产生？要防范医疗风险，就必须进行医疗风险管理，对引发风险的原因和影响因素有着清晰的认识，查找风险点，借鉴历史经验和教训，找到相应的防范措施和对策。如何进行医疗风险管理？根据美国医疗风险管理研究结果显示：医院如果能够掌握存在于医院各个环节的风险所在，那么风险的发生率就会大大降低。所以一旦医疗风险范围和风险等级确定，医院和患者潜在的损失和伤害就得到较好的控制。这就是人们所说的风险评估或风险预测，可在风险发生前或发生后进行。正确认识自己（医院，医院从业人员：管理层，一线医务人员）。正确认识病人（普遍心理，民族，地域风俗习惯）。正确合理地处理与病人之间的关系（医护人员与病人的思想错层）。正确制定相应的应对策略。勉强的因果关系是人们普遍的思维方式•人们总是倾向于寻找因果关系，这就可以解析患者来医疗机构寻求帮助的心理历程了，并且往往由于自己的偏见把最明显的原因作为唯一最重要的原因。事实上，往往并不存在这种原因。沉默的证据掩盖了这个现象。•事实上因果关系是存在的，问题是实际情况要复杂得多。•事物总是非线性，跳跃式发展的。纵使风险管理已经基本做到位，但是由于医学本身是一门探索科学的特性，注定要与不确定性一路相伴。真正的风险永远在视野之外。例如赌场的风控在于规定赌博的规则、计算出赔付率（犹如保险公司）、加强保安、建立精密的高科技监督系统，防止作弊（所以说不要有赌博心态）赌场的风险发生在其严密、精确、复杂的风险控制系统之外最大的风险不是你想到的风险，而是你做梦也想不到的巨大风险。面对不确定性我们应该•空杯心态，改变自己，以不变应万变。•具备风险思维，对预测中的不确定性作出对应策略。•行动起来。•以乐观的心态来坦然面对结果。