肠系膜损伤CT诊断

急性闭合性肠及肠系膜损伤的CT诊断腹部伤无论战争时期与和平时期都常见，战时主要为火器伤，平时多见于交通事故、工农业生产、灾难事故等战时以开放伤为主，平时以闭合伤为主肠道（小肠、结肠）及其系膜在腹腔内所占体积大分布面积广，腹前壁缺乏骨性组织保护，容易受损伤。战时以小肠、肝脏伤最多，平时以脾脏、小肠伤居多损伤病因穿透性损伤火器伤，刀刺，弹片等锐器伤钝性损伤交通伤，高处坠落，马踢伤，脚踢、拳击伤，钝器或硬物挤压医源性损伤手术，穿刺，镜检，镜下治疗损伤部位十二指肠(1.08%2.56%~3.36%)小肠(50.50%31.67%34.60%~18.80%)结肠(23.32%7.00%~5.57%)直肠(3.64%2.56%~5.57%)肠系膜(1.21%6.10%)肠系膜血管(1.21%0.48%)(肝脏）（12.30%12.40%17.50%~10.36)(脾脏)(8.00%3.91%45.1%~17.36)怀疑腹部闭合性损伤MSCT检查693例肠系膜损伤18例（李良才，唐秉航等.肠系膜损伤的MSCT表现临床放射学杂志,2009,28:1501)损伤机制小肠被挤压在脊柱上肠腔内压力突然增加高压性闭襻闭襻破裂（多见于小肠上、下端70cm以内，小肠中段）（由于使用安全带和肩束带，小肠损伤发病率增加4.38倍单独使用安全带，小肠损伤发病率增加超过10倍）突然减速小肠系膜从附着处撕裂小肠横断主要病理生理改变肠道穿孔、断裂化学性腹膜炎继发感染（结肠）水电解质和酸碱平衡紊乱（小肠）血管破裂出血血肿休克诊断方法诊断性腹腔穿刺不凝固血液化验检查X线检查膈下游离气体B超检查腹腔出血CT检查平扫（全腹部）增强扫描CTADSA检查螺旋CT、尤其是多层螺旋CT，可进行快速、大范围薄层容积扫描，非常适合创伤病人检查CT是生命体征（血流动力学）相对稳定的腹部闭合伤病人最常用诊断方法截瘫病人，昏迷病人检查方法平扫，口服对比剂（1%~3%泛影葡胺）扫描，增强扫描，腹部CTACT诊断腹部损伤的敏感性和DPL相当CT对肠及肠系膜损伤总的敏感性为88.3%,特异性99.4%阳性诊断价值50.3%,阴性诊断价值99.9%CT在诊断小肠损伤准确性研究中，术前诊断的符合率为59%,术后回顾性分析符合率上升到88%这些创伤中心得出的理想螺旋CT检查结果，在腹部创伤病人较少以及缺乏对空腔脏器损伤CT检查知识的其它医疗机构很难复制阅片方法四步曲:肝窗→腹部窗→宽窗→骨窗进行观察、分析肝窗（窗宽175HU，窗位55HU）实质脏器，高密度出血/积血腹部窗（窗宽300HU，窗位40HU）腹腔、腹膜/肠系膜、空腔脏器宽窗（窗宽1000HU-1500HU，窗位-500HU）腹腔内游离气体及脂肪骨窗观察有无骨折窄窗-有利观察实质脏器损伤、高密度出血腹部窗-腹腔积液、积血、积气，腹膜、肠系膜及空腔脏器宽窗-肠腔外游离气体，尤其分布在脐周腹壁层下、肠系膜内的小泡状游离气体急性闭合性十二指肠损伤解剖：除第1段外，2－4段是腹膜后位器官，四邻为腹腔内脏器保护发生率：较少受伤，占腹部脏器伤3％－5％，77％为穿透性损伤闭合性损伤占22％左右，暴力直接作用上腹部损伤部位以第2、3段最常见常合并周围重要结构损伤：肝脏（38%）横结肠（30%）胰腺（28%）小肠（29%）胃（24%）腔静脉（17%）早期诊断困难：可缺乏典型腹膜炎症状，为其它脏器损伤掩盖诊治延误常发生严重并发症甚至死亡，穿透性损伤死亡率小于闭合性损伤化验检查血清淀粉酶持续升高腹部平片腹部平片脊柱侧凸或右腰肌影模糊，腹膜后肠道外气体（很难与扩张的横结肠区分），胃管注碘水，对比剂外溢CT平扫右前肾间隙游离气体或口服对比剂外溢187670.手术所见：胃窦十二指肠上部纵形挫裂伤，长约6cm，边缘不规则，胃内容物及胆汁由此溢出屈氏韧带下空肠浆膜层大片挫裂伤、空肠距屈氏韧带约2cm有一处约1cm全层裂伤，肠内容物溢出胰腺广泛挫伤，桨膜下片状出血，胰腺勾突部横断右肾周腹膜后血肿183034.手术所见：十二指肠球部横断并弥漫性腹膜炎胰头部挫裂伤右肾挫裂伤肝方叶挫裂伤急性闭合性小肠及其系膜损伤解剖：是腹膜内位器官，腹腔内最长空腔脏器，占腹腔大部分面积，腹前壁没有骨性结构保护发生率：损伤概率居腹部脏器伤首位部位：损伤多发生在小肠上、下端70CM内以及小肠中部临床：小肠内容物pH值接近中性，破裂口较小，早期症状体征可不明显。小肠穿孔72.5%有压痛，只有33.5%有腹膜炎体征有12.2%手术证实为小肠破裂穿孔病人，CT检查阴性病理：小肠挫伤，穿孔，破裂，部分离段，完全断裂系膜挫伤，撕裂，血肿CT表现：不可解释（不明来源）的腹腔积液/积血肠系膜水肿（系膜脂肪条纹征）肠系膜血肿肠壁增厚、不连续肠腔外游离气体口服（穿孔）或血管用（血管损伤）对比剂外溢199373.手术所见:腹腔中量淡红色血性积液Treitz韧带处空肠完全横断胃体前壁及横结肠中段前壁均有挫伤其中横结肠处见一血肿，打开此血肿未见肠管破裂200108.手术所见：腹腔有中量粪水样液及食物残杂，并有少量凝血块距屈氏韧带约70厘米处空肠破裂穿孔，约2×1厘米大小145616.手术所见：回肠末端肠系膜破裂并活动出血空肠中段浆膜破裂、未穿透粘膜手术所见：空肠中段一约10cm的肠系膜纵行撕裂伤伴血管破裂活动性出血,肠系膜内的血肿形成244583.手术所见：小肠系膜中分破裂，肠系膜上动脉发至回肠2分支断裂，1分支断端有明胶海绵填塞，断端有活动出血，腹腔积血约3500ml十二指肠水平段及升部挫伤，后腹膜血肿男/37岁，腹腔游离积血及肠系膜内血肿DSA-肠系膜上动脉－回肠动脉支出血（对比剂血管外溢）急性闭合性结肠、直肠损伤解剖：结肠在腹内所占面积大，仅次于小肠横结肠、乙状结肠腹膜内位器官升结肠、降结肠、直肠上段腹膜间位器官直肠中、下段腹膜外位器官横结肠、乙状结肠系膜较长，活动度大生理：结肠内含有种类和数量繁多的细菌占干粪便重量60％发生率：仅次于小肠，居腹内脏器伤第2位95％为穿透伤，闭合性损伤为3％－5％最常见横结肠，其次右半结肠，直肠，乙状结肠80％结肠损伤合并多发内脏损伤临床特点：损伤虽多不立即致死腹腔严重污染引起的感染是导致死亡主要原因147530.手术及病理所见：（升结肠）坏死出血261185.手术所见：腹腔内积血约800ml，横结肠系膜巨大血肿胃体后壁大弯侧破裂，约4.0cm空肠上段距Treitz韧带约15cm贯通伤，直径约1.2cm切开横结肠系膜表面，清除血肿，见邻近横结肠系膜缘一处血管断端破裂出血，予以结扎腹腔游离积液/积血：液体聚于肠系膜窦、结肠外侧沟、肝周及脾周等部位，密度不均，CT值25HU～55HU。通常越是毗邻损伤出血部位，密度越高肠腔外游离气体：形态可呈新月状、弧带状、小泡状及裂隙状透亮影分布于膈下，胃周，肝纵裂，胆囊窝，肝肾隐窝，脐周腹壁层下及肠壁内，肠系膜内宽窗观察有利于少量肠腔外游离气体显示肠系膜内/肠管周围气泡集聚常提示穿孔部位一定要排除诊断性腹穿，气胸，纵隔气肿，膀胱破裂肠系膜水肿：表现为肠周脂肪间隙内片絮状或条状密度增高影、边界不清，肠系膜血管轮廓模糊，范围可以局限或广泛，CT值10HU～25HU，腹部窗有利于观察肠系膜内血肿：分布于肠系膜根部或肠曲间，典型表现为沿肠系膜走行的类三角形高密度影，CT值50HU～70HU对比剂血管外溢：增强延迟扫描或DSA检查表现为活动性肠系膜血管内对比剂外溢肠壁增厚和强化：肠壁全环形或半环形增厚，4-5mm，合并肠壁血肿则其内密度相对增高；增强扫描可有不同程度的强化,部分肠壁强化不均匀及强化幅度减低221765.外伤后4天手术所见：腹腔内有大量肠内容物小肠壁有脓苔覆盖，小肠之间有粘连束带，分离粘连，见肠间多处有脓肿形成吸尽脓液，探查肠管，发现回肠末端距回盲部约40cm处有一约1.5cm×1cm穿孔肠系膜损伤所致的腹腔游离积液/积血需与实质脏器损伤所致相鉴别，肝或脾撕裂伤所致的腹腔积血一般聚集于膈下间隙、肝/脾外周间隙、结肠旁沟或盆腔内，而很少聚集在肠袢之间肠系膜内血肿形成为肠系膜损伤的可靠征象。进一步检查可作动态增强扫描（包括常规延迟扫描）或DSA检查对比剂血管外溢是肠系膜撕裂伤的特征性表现，提示存在活动性出血急性闭合性肠及系膜损伤，一般病史明确，结合临床诊断不难但由于常合并其它脏器或部位损伤，或者患者昏迷等情形，可能漏诊或延误诊断CT扫描为首选检查，范围应包括全腹部由于患者预后直接取决于治疗及时性，平扫为主要检查方法，一般无需增强扫描或CTA阅片宜采用多窗技术（腹部窗、宽窗及窄窗）谢谢!