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泌尿男生殖系感染温州医科大学附属第二医院泌尿外科竺海波（一）目的和要求•了解泌尿、男性生殖系感染的发病概况。•了解膀胱、前列腺、附睾感染的类型、症状、诊断与治疗原则。•熟悉急性尿道炎的致病菌、传染途径、临床表现与治疗原则。•熟悉慢性前列腺炎的综合治疗方法。（二）讲授内容•一般介绍膀胱感染的病因、途径、症状、诊断。•重点讲解慢性前列腺炎的症状、诊断及综合治疗方法。•急性尿道炎的诊断与治疗，急慢性附睾炎的诊断与治疗。概论•泌尿系与外界相通→易感染；•泌尿系与生殖系相通→同时存在感染。•防御机制尿道口有“正常菌丛”依靠正常菌丛产生高分子蛋白质→细菌素；代谢产物抑制致病菌；摄取致病菌的必需营养，使致病菌失去毒性作用。概论•防御机制肾脏有极丰富血流循环，一般可被肾血管内皮结构吞噬作用所消灭。尿液尿素和尿PH6时能抑制致病菌生长。输尿管膀胱开口处有单向“阀门”作用，小儿先天性输尿管开口回流异常，易造成上尿路感染。诱发感染的因素•梗阻•机体抗病能力↓，如糖尿病，高血压、先天性免疫缺陷等。•医源性:如留置导尿，膀胱镜检查，尿扩等。•局部解剖:如女性尿道短，易上行性感染。病原菌：大肠杆菌85%，变形杆菌15%感染途径•上行感染——大肠杆菌•血行感染——金葡菌•淋巴感染•直接：如阑尾脓肿，盆腔化脓性炎症等。感染类型•上尿路感染内科—急、慢性肾盂肾炎外科—肾多发脓肿、肾积脓、肾周脓肿•下尿路感染：急、慢性膀胱炎•生殖系感染：急、慢性前列腺炎、附睾炎诊断方法•尿标本的采集中段尿导尿耻骨上膀胱穿刺•尿液镜检3-5WBC/HP，提示有尿路感染。诊断方法•细菌培养和菌落计数菌落计数10⁵/ml，认为有感染菌落计数10⁴/ml，污染菌落计数10⁴-10⁵/ml，可疑•影像学检查：B超、KUB、ivp、RP、膀胱尿道造影、CT、MRI。明确•有无泌尿系畸形；•有无梗阻；•有无结石、肿瘤、BPH；•尿流动力学有无异常；•肾功能有无异常；•有无输尿管膀胱返流存在。治疗原则明确感染性质——病原菌；•上：症状重，预后差，易复发；•下：症状轻，预后好，少复发。鉴别上或下尿路感染•血行：用血药浓度↑药物•上行：用泌尿系排泄药物明确血行或上行感染查明泌尿系有无梗阻因素治疗原则有无诱发因素存在；•尿液酸性—用碱性药物—碱性环境抗菌素；•尿液碱性—用酸性药物—酸性环境抗菌素。PH•a.泌尿系排泄尿药浓度↑•b.细菌培养阴性后再用1-2周；•c.联合用药。抗菌素正确使用（URETHRITIS）尿道炎尿道炎（Urethritis）•淋菌性尿道炎—G—奈瑟双球菌•病理：淋球菌细胞外膜蛋白I与前尿道柱状上皮接触吞噬→粘膜下层固有层炎症反应→结缔组织增生→狭窄。•临床表现：潜伏期3-5天，尿道口痒、红，刺痛，随后流脓，渐渐加重，同时可有腹股沟LN增大，1-2周后症状减轻，好转或炎症向后尿道蔓延，造成慢性前列腺炎或附睾炎。诊断治疗•易诊断；•首选壮观霉素2.0im，qd×2天；•如有尿道狭窄—定期尿道扩张。(ChronicProstatitis)慢性前列腺炎分类•前列腺炎的分类，根据1999年国际健康协会(NIH)推荐分类方法Ⅰ型急性细菌性前列腺炎(ABP)--前列腺急性感染。Ⅱ型慢性细菌性前列腺炎(CBP)--反复发作尿路感染或慢性前列腺感染。Ⅲ型慢性非细菌性前列腺炎(NBP)--盆腔疼痛，不稳(慢性盆腔疼痛综合症CPPS)定的排尿和性功能症状。Ⅲa炎性慢性盆腔疼痛综合征——EPS或前列腺按摩后初始尿WBC正常。Ⅲb非炎性慢性盆腔疼能综合症——EPS或前列腺按摩后初始尿量无明显WBC。Ⅳ型无症状型前列腺炎——EPS或前列腺按摩后初始尿中有炎症细胞，但无临床症状。难治原因•微型结石异物；•抗菌素难以渗入前列腺；•可能与微量元素缺乏有关临床表现•排尿方面症状:尿道口滴白，排尿不畅，尿后滴沥；•疼痛症状:会阴部、睾丸、耻骨上、尿痛等；•性功能症状:阳萎早泄；•N衰竭等症状。诊断•前列腺液常规检查：WBC+以上；卵磷脂小体↓•细菌定位培养诊断：Mearea-Stemey1968年报道，是诊断慢性前列腺炎的最好的定位方法：VB₁、VB₂、EPS、VB₃计菌落计数。如果VB₃VB₁10倍—细菌性前列腺炎。如VB₁、VB₂(一)、VB₃、EPS培养+即可确定诊断。治疗：效果不理想•抗菌素→细菌性前列腺炎；•α受体阻滞剂→前列腺痛；•忌酒、辛辣食物；•物理疗法；•心理治疗；•植物药；•无症状前列腺炎可不治疗。（TuberculosisOfUrinarySystem）泌尿，男生殖系TB病理结核菌双肾，进入皮质层肾小球周围毛细血管丛内形成粟粒状结节病理型肾TB，如全身、局部抵抗力↓，结核菌侵入肾小球毛细血管壁肾小管在肾髓质停留结核病灶肾乳头、肾盏、肾盂临床型TB结核结节血运无症状病理•结核性肉芽肿，是由淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞组成的。中央干酪样坏死脱落，形成溃疡，边缘为纤维化→主要病变为慢性、进行性，破坏性。•肾：脓肿、空洞、•输尿管:串珠状改变，严重可使输尿管闭塞，结核菌不能进入膀胱内，膀胱刺激症状有好转，尿液检查趋于正常，这种情况称“肾自截”。•膀胱:溃疡,肉芽、纤维化→膀胱挛缩→小膀胱。•尿道:尿道溃疡、纤维化→尿道狭窄。临床表现•年龄20~40岁青壮年，mf•结核菌刺激→晚期挛缩(如果症状好转，不等于病变好转)尿频•镜下血尿或终末血尿•浊尿（干酪样坏死物质）血尿和脓尿•血、干酪样阻塞→肾绞痛•肾积水→肿块肾区疼痛和肿块•慢性消耗性症状,消瘦，低热等。全身症状诊断•有以下情况应考虑有TB：慢性膀胱刺激症状、经抗炎治疗无明显效果者；有脓尿、普通细菌培养无细菌生长者；有肺TB，或其他肾外结核病灶，尿液出现少量蛋白尿，尿镜检有红细胞者；附睾，精囊、精索或前列腺发现硬结，阴囊有慢性窦道者。诊断•尿细菌性检查：结核菌培养可靠，阳性率80-90%，1-2月后才有结果。•膀胱镜检查：炎症改变，或有肉芽肿，疤痕形成，膀胱挛缩50ml或急性膀胱炎不宜膀胱镜检查。•X线：KUB→钙化，ivP早期：盏：边缘不整，虫蛀样改变晚期：可空洞。•CT、MRI：输尿管僵硬、节段边缘不整。误诊原因•满足于膀胱诊断，长期使用针对非特异性感染的药物，未追查膀胱炎的原因。•诊断膀胱TB，而不了解膀胱结核几乎都是肾TB引起。•男生殖系TB，均为肾TB，而忽视了与肾结核的关系。治疗•抗痨治疗原则联合、足量、持续时间为半年-1年，2到3种药联合。•短程化疗方案雷米封0.3qd(4m)•50kg0.45qd(4m)•50kg0.6qd利福平•50kg1.5qd(2m)•50kg2.0qd吡嗪酰胺治疗•短程化疗方案雷.利.吡→2m→改为利福平0.9qod雷米封0.6qod(4m)病重加链霉素0.75qd×2m有休眠期TB复发，雷米封0.6qod×1y利福平0.6qod×1y有耐药，头2月加用乙胺丁醇1.0qd停药标准•全身情况改善，血沉、体温正常；•尿路刺激症状消失；•反复尿常规正常；•尿抗酸杆菌阴性；•X线病灶稳定愈合；•尿培养阴性；•全身无其它结核病灶。手术治疗•手术治疗原则无泌尿系以外活动病灶；足量抗痨前题（不少于2周）；术中尽量保留正常组织。•手术方式病灶清除部分切除肾切除切肾指征•难以控制高血压•无功能；•钙化无功能；•合并大出血、感染；•治疗不佳(耐药)。输尿管狭窄处理•局部切除端端吻合术•膀胱再植术•先切除病肾。总肾功能佳•先处理肾积水侧。总肾功能不佳•肾或输尿管造瘘或腹透、血透。总肾功能极差挛缩膀胱手术•区别是否真挛缩——扩大膀胱术；•肾造瘘、输尿管皮肤造口；(肾功能不全)•尿道口狭窄不能做扩大术。思考题•简述急性尿道炎的诊断及治疗。•简述前列腺炎的分类、诊断及治疗。•肾TB的临床表现，目前临床肾TB有何特点及治疗原则。谢谢观看