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肺癌1.临床病例摘要一般资料姓名:尹德清性别:男年龄:51岁婚况:已婚住院号:146494职业:工人入院时间:2014年6月26日2.病史：主诉：咳嗽、咳痰3月余现病史：患者于3个多月前无明显诱因下开始出现咳嗽，为单声轻咳，咳灰白色粘液痰，量较少，偶有咳血丝痰，量少，无伴发热、盗汗、乏力、疲倦、食欲下降、消瘦，无明显胸痛、气促等不适。患者未重视，一直无诊治。既往史：无特殊。个人史：有吸烟35年，20支/天。家族史：其父亲有“肺结核”病史。3.体查：全身浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。HR70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。4辅助检查（门诊）2014.6.26胸部正位片提示：拟右肺中叶炎症，建议治疗后复查。常规心电图正常。5.6辅助检查（入院后）痰涂片抗酸染色：未发现抗酸杆菌。肺炎衣原体抗体(CP-Ab)阴性(-)肺炎支原体抗体IgM(MP-IgM)阴性(-)肺炎支原体抗体IgG(MP-IgG)阳性(+)癌胚抗原定量(CEA.)0.46ng/ml。7查肝功8项、心功5项、血糖、肾功5项、电解质、血常规均正常。凝血4项示：纤维蛋白原测定(FIB)4.90g/L凝血酶时间测定(TT)22.2秒痰培养：正常菌群生长8入院诊断考虑“肺炎”。入院后给予“头孢他啶”抗感染治疗6天，复查胸片病灶未见吸收好转。97月2日复查胸片：描述：右侧肺炎治疗后与前片（2014－06－26）对照，右肺门下心影右旁类似三角形样小片状密度增高影大致相同，余肺野未见明显新发病灶，余与前同。诊断:右侧肺炎治疗后复查：未见明显吸收。1011肺炎治疗效果不佳，我们思考哪些问题？121.药物未能覆盖致病菌2.特殊病原体感染：结核、真菌、病毒3.出现并发症4.误诊13对入院诊断重新审视。从胸片的影像学图像看，要高度怀疑肺部肿瘤。下一步我们应该进行哪些检查？14胸部CT检查（7月3日）：描述：右肺门下方可见一约6.4cm×4.2cm大小、形态不规则的软组织密度影，右肺下叶支气管狭窄，远段显示不清，纵隔内多发肿大的淋巴结影。诊断:右下肺门肿块影，考虑占位性病变，伴右下肺炎、肺不张及纵膈淋巴结肿大（转移）。15161718到此，本例患者的诊断基本浮出水面修正诊断：肺癌诊断到此是不是就结束了呢？19通过影像学检查已经初步诊断“肺癌”。进一步应做什么检查？20应行支气管镜检查并经支气管镜行病理活检。21纤支镜检查（7月6日）：镜下见：右中间支气管粘膜粗糙、增厚，下壁见肿物隆起，表面充血，管腔狭窄；右下叶支气管粘膜肿胀，管腔轻度狭窄，未见新生物。诊断：右中间支气管肿物。222324病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。25故修正诊断为：右肺鳞状细胞癌本次教学查房的重点是肺癌的诊断及鉴别诊断。我们先来复习一下肺癌这个病。26肺癌定义原发性支气管肺癌简称肺癌，为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。27.1.吸烟：吸烟者发生肺癌的危险性比不吸烟者平均高9～10倍。2.职业致癌因子：1）石棉、砷、镍、铍的加热产物2）铀、镭等放射性物质3）电离辐射和微波辐射肺癌的危险因素28.3.空气污染4.饮食与营养：血清中β萝卜素水平低的人，肺癌发生的危险性增加。5.其他诱发因素：肺结核、黄曲霉感染对肺癌的发生也其一定作用。6.遗传和基因改变29肺癌的分类：一、按解剖学部位分类1.中央型肺癌2.周围型肺癌二、按组织病理学分类1.非小细胞肺癌（NSCLC）1）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）2）腺癌3）大细胞癌4）其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌302.小细胞肺癌（SCLC）1）燕麦细胞型2）中间细胞型3）复合燕麦细胞型31临床表现：与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移有密切关系。（一）原发肿瘤引起的症状、体征*1.咳嗽：刺激性干咳，无痰或少痰，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。2.痰血或咯血：多见于中央型肺癌。323.气短或喘鸣：肿瘤压迫主支气管引起部分气道阻塞时，可有呼吸困难、气短、喘息，有时出现喘鸣，听诊发现局限性或单侧哮鸣音。4.发热：肿瘤组织坏死可引起发热。5.体重下降：消瘦是恶性肿瘤常见症状之一33（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征*1.胸痛：肿瘤细胞侵犯所致2.声音嘶哑：压迫喉返神经3.咽下困难：侵犯或压迫食管4.胸水：累及胸膜或肺淋巴回流受阻5.上腔静脉阻塞综合征：头面部和上半身瘀血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，可在前胸壁见到扩张的静脉侧枝循环。346.Homer综合征：肺尖部肺癌又称上沟瘤，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。（三）胸外转移引起的症状和体征1.转移至中枢神经系统：引起颅内压增高，如头痛、恶性、呕吐、癫痫发作等。2.转移至骨骼：骨痛、病理性骨折。3.转移至腹部：胰腺、胃肠道、肾上腺4.转移至淋巴结：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。35（四）胸外表现指肺癌非转移性胸外表现，又称副癌综合征。1.肥大性肺性骨关节病2.异位促性腺激素：男性乳房发育3.分泌促肾上腺皮质激素：库欣综合征4.分泌抗利尿激素：引起水中毒5.神经肌肉综合征：周围神经病变、重症肌无力等6.高钙血症7.类癌综合征：面部、上肢躯干潮红、水肿，腹泻、心动过速、喘息、瘙痒等，与5－羟色胺、缓激肽等有关。36辅助检查：1.影像学2.肿瘤标记物检查：癌胚抗原（CEA）神经特异性烯醇酶（NSE）3.痰脱落细胞4.支气管镜检查：病理活检：1）钳夹活检2）针吸活检5.开胸肺活检或经皮肺穿刺活检37诊断标准：1.典型的临床表现2.影像学检查3.病理结果38在肺癌的诊断中最有诊断价值的检查是什么？39本例患者诊断：肺癌我们的诊断依据：1.年龄超过40岁，有35年的吸烟史2.有慢性咳嗽、咳痰，有血丝痰3.经抗感染治疗无效4.影像学（CT）提示右下肺门肿块影5.支气管镜见右中间支气管肿物6.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌40鉴别诊断：*1.肺炎2.肺门淋巴结结核3.纵隔淋巴瘤4.肺部良性肿瘤41一、肺炎支持点：1.有咳嗽、咳痰症状；2.门诊胸片提示右肺中叶炎症。不支持点：1.无畏寒、发热、胸痛等症状；2.外周血白细胞、粒细胞均无升高；3.痰培养提示正常菌群生长；4.抗感染治疗无效；5.胸部CT及支气管镜均发现占位性病变；6.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。42二、肺门淋巴结结核支持点：1.胸片提示右肺门密度增高影；2.抗生素治疗无效。3.其父亲有肺结核病史不支持点：1.患者无肺结核病史；2.临床上无低热、盗汗、乏力等结核中毒症状；3.胸部CT提示右下肺门明显的肿块影，伴有纵膈淋巴结肿大；4.支气管镜下可见右中间支气管肿物5.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌结论：可排除。43三、纵隔淋巴瘤支持点：1.影像学检查右肺门可见肿块影，伴有纵膈淋巴结肿大2.抗感染治疗无效不支持点：1.肺门肿块影呈单侧，而非双侧；2.支气管镜检查发现右中间支气管肿物；3.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。44四、肺部良性肿瘤支持点：1.影像学检查右肺门可见肿块影2.抗感染治疗无效不支持点：1.右肺门肿块影形态不规则，右肺下叶支气管狭窄，伴有纵膈淋巴结肿大；2.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。45治疗：治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。1.小细胞肺癌（SCLC）发现时多已转移，难移通过外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗。2.非小细胞肺癌（NSCLC）可为局限性，早期发现，早期诊断，外科手术可以根治，也可行放疗治疗，但对化疗的反应较差。46肺癌临床进展——肺癌的免疫治疗NSCLC可能通过PD-L1基因表达发生免疫逃逸，最近多项临床研究发现抑制PD-L1或PD-1对NSCLC治疗有效。MPDL3280A是人源性抗PD-L1单抗，可与PD-1和B7.1a结合调节肿瘤特异性T细胞。Horne等研究的结果显示其疗效与PD-L1的表达水平关系密切，表达越高疗效越好。目前，关于免疫治疗的探索方兴未艾，针对PD-1及PD-L1相关工作是研究的热点。47小结：1.掌握肺癌的临床表现、诊断、鉴别诊断；2.通过本次教学查房，我们要学会全面的询问病史，细致的体格检查，以免遗漏有价值的症状体征。培养正确的临床思维方法3.病理检查是肺癌诊断的金标准。48思考题：肺癌除了传统的手术治疗、放疗、化疗，刚才介绍的免疫治疗，还有哪些治疗方法？其疗效如何？49谢谢！50.