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手术压疮的高危因素及预防护理麻醉手术室周馨瑜目录压疮的发生机制及危险因素压疮的定义手术室压疮的预防及护理手术压疮发生的相关因素压疮预防中的误区压疮的定义2007美国国家压疮专家组（NPUAP）由压力、剪切力或摩擦力导致；皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤；多见于骨隆突处。手术室压疮压疮是因长时间压迫所致的皮肤、皮下组织和肌肉的损伤，由于手术过程中无法通过改变手术患者体位而缓解局部组织压力，因此手术患者是院内压疮发生的高危人群。患者在术后几小时至7天内发生的压疮,其中以术后1～3天最多见，这种压疮的部位与手术时采取的体位密切相关，好发在骨隆突处。u什么原因与压疮发生有关“高危因素”u什么部位我们应该更加关注“高发部位”u什么人群是压疮高发人群“高危人群”“三高”Ø潮湿、局部皮温升高Ø营养不良、运动障碍Ø体位受限、手术时间Ø压力、剪切力和摩擦力Ø高龄Ø吸烟Ø使用医疗器械Ø合并心脑血管疾病等压疮发生“高危因素”---局部皮肤四大高危因素腰部以下骨隆突部位例如：骶骨、足跟、大转子等➢骨隆突部位，特别是Ø医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如：梯度压力袜、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等压疮发生“高危部位”---骨隆突及医械接触面Ø肥胖患者、Ø重症患者、Ø老年患者、Ø儿科患者、ØICU患者、手术室患者、Ø脊髓损伤患者、Ø姑息治疗患者Ø营养不良患者压疮高发人群---高危人群压疮发生的机制压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。外因包括剪切、摩擦和潮湿。内在因素包括高龄、体重、营养不良、代谢性疾病、活动减少等NPUAP发生机制压力外因内因压疮的发生机制--三力作用损伤深层的皮肤垂直压力剪切力摩擦力损伤表皮损伤肌肉组织压力剪切摩擦皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），持续超过易发生缺血坏死。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。这三力分别作用于不同部位，产生不同的损伤，共同作用产生压疮。压疮的危险因素压力性损伤的分期1975年，SheaJD为了定义压力性溃疡的程度，创立了分期系统的雏形。随着对压力性溃疡病理生理及解剖研究的深入，原本的分期方法渐渐不适用于临床。2007年2月，美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）发布了新的四期分类法。2016年4月13日，NPUAP将“压力性溃疡”更改为“压力性损伤”,在原有的四期基础上增加了深部组织损伤期及不可分期，总共分为六期，同时为各期增加了进一步的说明。u一期：指压不变白的红斑通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑，但皮肤是完整的。深色色素沉着的皮肤可能没有明显的压之变白的现象，它的颜色不同于周围皮肤组织。与邻近组织相比，该区域可能会有疼痛、僵硬、变软、皮温升高或降低等表象。I期压力性损伤可能在肤色较深的个体病人较难以发现，所以这类人群是“风险人群”。u二期：部分皮层缺失部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡，底部为无坏死组织的、干燥或有光泽的粉红色创面；也可以表现为完整的皮肤或已破损的充满血清的水疱。此期不能被用来描述会阴部皮炎、浸渍、抓痕等。u三期：全皮层缺失皮下脂肪层可见但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组织但组织缺失的深度未知，此期也可包括瘘管和隧道。三期压力性损伤的深度依解剖部位而异，如鼻子、耳朵、枕部、脚踝部因为没有皮下组织故此部位的三期压疮很表浅；相反，脂肪肥厚的区域产生压疮时往往发展为很深的溃疡。u四期：全层组织缺失全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而并发骨髓炎。四期压力性损伤的深度依解剖部位而异，如鼻子、耳朵、枕部、脚踝部因为没有皮下组织故此部位的三期压疮很表浅；相反，脂肪肥厚的区域产生压疮时往往发展为很深的溃疡。u不可分期：深度未知缺损涉及组织全层，但溃疡的创面床上实际完全被坏死组织或/和焦痂（黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色）所覆盖。除非彻底清除坏死组织或/和焦痂以暴露出创面基底部，否则无法确定溃疡的深度和分期。足跟部稳固的焦痂（干燥、附着紧密、完整无红肿或波动感）相当于机体的“机体天然的（生物学的）保护屏障”，不应该被清除。u深部组织损伤期：由于压力或\和剪切力造成皮下软组织受损，在完整的皮肤上出现紫色或者褐红色的局部变色区域，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可能会先出现疼痛，硬肿，糊状，潮湿，皮温较冷或较热等表象。深部组织损伤可能在肤色较深的个体病人较难以发现。此期也包括在灰色创面的形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖，即使接受最佳的治疗也可能快速发展成为深层组织的破溃。u手术室获得性压疮术后72小时内发生且与术中体位相关的压疮u手术室压疮发生率高达12%---66%u手术特殊性与多样风险因素危险因素：长时制动（4小时）、体位、低灌注、低体温、外力；特殊手术：移植，心脏直视手术，骨科脊柱手术，神经外科心胸外科手术：一般时间长，仰卧，心外手术手术室压疮手术时间手术体位麻醉因素皮肤自身抵抗力的改变手术室的特异性再灌注损伤手术类型手术压疮发生的因素麻醉-麻醉使用的所有药物都会抑制植物神经系统，导致一定程度的血管扩张，血压降低，而血压降低会导致组织灌注减少。麻醉和手术低体温的综合作用导致灌注减少。手术持续时间-手术持续时间是组织损伤的重要指标。手术时间超过4小时，组织损伤的风险将增加两倍。手术持续时间并不总是产生压疮的首要预示。易受损伤的手术患者-65岁或65岁以上的患者压疮发生率最高。老人的皮肤更可能遭受组织损伤，因为老人的皮肤弹性更差，真皮更薄，胶原、肌肉和脂肪组织更少。团队协作知识经验沟通研究术中压力性损伤的预防体位摆放：艺术与科学预防神经与皮肤的损伤手术压疮发生的因素——体位平卧位•前胸（例如心外手术）•腹部•骨盆•面部、颈部和口部•四肢受压部位分布图枕部肩胛骨手臂和肘部胸椎腰区骶骨和尾骨足跟平卧位•前胸（例如心外手术）•腹部•骨盆•面部、颈部和口部•四肢手术体位——平卧位v平卧位摆放重点保护部位：枕部、骶尾部、足跟部。避免头部的过伸或过屈；约束手臂的单子要保持平整，不能在身体下形成皱褶；双腿分开，避免两腿相互接触使用单极电刀时造成烧伤重点保护部位采取相应保护措施。摆放要点手术压疮发生的因素——体位俯卧位•背部和脊柱•小腿后侧受压部位分布图俯卧位•背部和脊柱•小腿后侧受压部位分布图手术压疮发生的因素——体位前胸两侧前额手术体位——俯卧位保护好病员的眼睛，避免角膜的损伤；腋下加软垫或水袋，避免腋神经受压；双上肢置于头部上方，固定好手的位置；膝部及足背部给予软垫或水袋保护，约束带不要压迫腘窝部重点保护部位采取相应保护措施。v俯卧位重点保护部位：前额、髂前上嵴、膝关节、足尖、眼睛、鼻尖。摆放要点手术压疮发生的因素——体位侧卧位•胸部•肺部•肾•臀部受压部位分布图从属肩部和腋部面部和耳部从属侧从属臀部腿部从属膝部手臂踝部和足部侧卧位•胸部•肺部•肾•臀部受压部位分布图手术体位——侧卧位头部下使用薄垫，使颈椎与身体轴线一致腋下加软垫或水袋，避免腋神经受压侧卧固定器选择支点的位置是腰骶部和耻骨联合，注意保护与身体接触的地方；双腿间放置泡沫垫，应放置在大腿根部，充分将两腿分开；肾侧卧位时，上腿伸直，下腿弯曲；同时注意将腰放在腰桥的位置；胸侧卧位时，上腿弯曲，下腿伸直；v侧卧位重点保护部位：耳廓、肩部、肘部外侧、髂嵴、膝关节外侧、足尖、眼睛、受压侧外踝、女病人的乳房。摆放要点手术压疮发生的因素——体位截石位•妇科手术•泌尿科手术•肛门、直肠科手术受压部位分布图枕部臀部肩和肩胛骨足跟腿的外侧骶骨和尾骨手术体位——截石位调整腿架合适的高度；双腿外展时，避免外旋；腿架上加软垫，避免腿架边缘压迫腘窝；重点保护部位采取相应保护措施。v传统截石位重点保护部位：枕部、双侧肩胛部和骶尾部、腘窝。摆放要点双手自然放于身体两侧；臀部置于床缘或略出床缘；手术室压疮预防压力外因外因其他内因4.有效改善血液循环5.保暖，即是外因也是内因1.使用方法使压力再分布2.减少摩擦力、剪切力的发生3.预防潮湿通过对压疮发生机制的掌握，结合手术发生压疮的因素，有针对性的采取预防，更能有效的避免术中压疮的发生。手术室压疮预防体位垫的使用•合理选择水袋、泡沫垫等保护患者受压的部位•扩大受压的面积，使局部压强减小体位用具的使用适当改变受压部位•适当的选择防压疮的产品，比如湿性敷贴等产品保护受压部位•压力手术压力再分布：支撑表面使压力再分布，而不是使压力减小和释放。这些用具用来防止发现压疮或有助于减小接触面组织压力。手术室压疮预防减少剪切减少摩擦减少潮湿•保持床单的平整•摆放体位及搬运患者时避免拖拽等加大摩擦的行为•外因采取合理的方法，有效减少剪切、摩擦和潮湿。•通常发生在坐位、半坐位状态•避免身体同一部位受到不同方向的作用力时•使用切口贴、无菌套等保持手术区域的干燥•使用的床单保持干燥正确摆放体位1防止低体温4术中巡视5正确评估2防压疮措施3术中观察与干预手术室护士是压疮预防专家•外伤性水泡（袖带）•压疮部位交接（张冠李戴）•非计划性压疮（麻醉插管）•器械相关性压疮（框架拉钩）术后交接—准确、细致、全面WOCN指出：皮肤是人体最大的器官，它的完整性依赖于其他所有器官系统提供营养、血供和免疫功能,即使采取了恰当的预防措施，疾病也可能影响皮肤的屏障功能而发生压疮。手术室压疮管理办法评估申报反馈处置-查看皮肤状态-认真交接班并记录-巡回护士术后一日需作回访-分析原因并改进根据《手术室难免压疮风险申请表》术前对手术患者进行评估-压疮风险评估总分≤28分者，分数越低危险性越大。-手术时间超过5小时-术前有压疮的患者-填写申报表，上报护士长-请科室压疮管理小组会诊并指导手术体位的正确安置。-同患者家属沟通，在“手术知情同意书”上签字。申报流程穷着／’，、王豆芽主E--i平乡女王畏Sea.le:ξ￥－示斗？主＝筝毫吾乡当卜仁工1E二1E二］i=iE二1i=ii=iE工1E工1E二1口口口口口口口口口口40-1二E30123450123岳554858主主主云聂卫台E二天35毛主兰主主凭直u呆主伶吨莫自吃E严Ii!_f告tJ白。臣卜厨乏习之荒草白。至是F民-r-且亘在Z白。主主但更u马＇：；，3毛主兰主主主室主得幸咀／与事虱1君主i1孟寻弓『兰朵三＝费事圭三朱之f要雯雯朵三委要吾二大4、f更兰共三委篝辛吨’Ji雪运会元三位藏走醉臼老屠fl司主歹，言；／幸运量芳芳E自三夫之二莘三E萝主仨，：lj,f'全ci且要！＇E戎守李非佳ξp二朱主三P-7位／鱼吃H知莹莹E壳主夕卜苟江ι白。／守李幸主主ξp日寸f司工＝2h主主三H寸－r画I工》Gh至写ε彰’字告歹7至翼主主仨写F碍,r;／主田月但王皇军星仨仨垄弯／工夫之歹飞f!J主主主宇晨主王圭乏至妻王1主E在主Jc咛3尝事／主主主萝阜乍司／苟瓦庄重主委薛1量r;-/E买主才主ECWa..te:r-lew-E末主主？＝,(3三陀竟与言？＝王页E主乡当』f宦i=iE二1i=iE二］E二1E二］E工1E工1E二1E二］口口口口口口口口口口口E二1i=i01231三E1234585521女生;::g:乡当卜等髦辜乡当』0111123苦功s:三E卡’王雪主ECgo-110:是主主主立=I='奇事〈工＞－110:JJ巴m生〈二》120:f日仨王二－o=扣王军军区C--:so:且c:JJ夫妻豆盟王道主E寰军事女口垂民二T二5恩庭才〈二月中享援3也层雪1!1主县玉亘E军量主E雯雯皇／丢江三王莞Et主ti至提』要骂3鱼c全I=垂趋t1449so64E圣E辛747雯玉E圭0=-s1生fl多：（莹莹左王芮远在来E去§习主二字窗E庄重主至多君声E'g'王罢王主局夕『、F司_ITI]_宅雪后主主宝安r-_r位lCHE唔之s:J!&.跑到王页El兰1仨字宫:ffi;.R金主主20乡当～主10乡女＝:ffi;.R金主主