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院外会诊申请单患者姓名性别年龄住院号现住病区第床日期简要病史或会诊理由：请医院科医师（主任）会诊申请会诊医师科主任签名审批签字：注：邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院长或医务科主任审批。医师外出会诊情况回执邀请会诊医院邀请会诊科室会诊医师情况医师姓名职称所在科室病人情况病人姓名性别年龄住院号诊断会诊目的会诊情况会诊费用会诊时间邀请医院主管负责人签字、盖章会诊情况摘要：注：1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科；2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。外院邀请本院医师会诊登记编号日期邀请医院会诊医师患者情况科室备注邀请外院医师会诊登记编号日期邀请医院会诊医师患者情况科室备注