第十五章产褥期与产褥期疾病

作者:张卫社单位:中南大学第十五章产褥期与产褥期疾病puerperiumandpuerperiumdisease目录第一节正常产褥第二节母乳喂养第三节产褥感染第四节晚期产后出血第五节产褥期抑郁症重点难点熟悉了解掌握掌握产褥感染的常见病因、诱因、病理变化、临床表现、诊断防治措施；掌握晚期产后出血的原因、临床表现及诊断及处理方法。熟悉产褥期内产妇各系统，特别是生殖、泌尿系统和乳腺的生理变化、临床表现及处理原则；熟悉产后出血的各种预防措施。了解有关正常产褥期的护理和保健内容；了解母乳喂养的宣教内容；了解产褥期抑郁症的临床表现、诊治，预防。正常产褥normalpuerperium第一节一、定义1.产褥期从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期，通常为6周。2.包括产褥期母体变化、产褥期临床表现、产褥期处理和产褥期保健等内容。妇产科学（第9版）二、产褥期母体变化（一）生殖系统变化最为显著1.子宫（1）子宫变化最大（2）子宫复旧（3）子宫于产后6周恢复到孕前大小的状态妇产科学（第9版）（一）生殖系统2.阴道、外阴（1）阴道壁肌张力逐渐恢复（2）阴道腔逐渐缩小（3）会阴轻度撕裂或会阴侧切缝合后，多在产后3～4日内愈合3.盆底组织：产褥期内盆底肌可能恢复至接近未孕时的状态妇产科学（第9版）（二）乳房胎盘娩出雌激素、孕激素、胎盘生乳素↓高催乳素乳汁产生乳汁分泌下丘脑分泌多巴胺等催乳素抑制因子↓垂体催乳素脉冲式释放吸吮刺激乳房的主要变化：泌乳妇产科学（第9版）（三）循环及血液系统•产后72小时内，产妇循环血量上升15%～25%•产褥早期高凝，产后2～4周恢复•红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板升高•血沉升高：产后3～4周恢复正常（四）消化系统•妊娠期：胃肠道肌张力、蠕动减弱，产后2周恢复•胃液中盐酸少，产后1～2周恢复•产褥期：腹肌、盆底松弛及肠蠕动减弱→产后便秘妇产科学（第9版）（五）泌尿系统分娩过程中膀胱受压外阴切口疼痛对膀胱内压的敏感性降低黏膜水肿、充血肌张力降低尿潴留（六）内分泌系统不哺乳：产后6～10周恢复排卵，月经复潮；哺乳：产后4～6个月恢复排卵。妇产科学（第9版）三、产褥期临床表现（一）生命体征T一般不＞38℃泌乳热一般持续4～16小时产乳最初24小时可有37.8～39℃P1周后降为孕前水平R由胸式呼吸变为胸腹式呼吸BP正常产妇变化不大妊娠期高血压产妇的血压于产后下降妇产科学（第9版）（二）子宫复旧•胎盘娩出后：宫底在脐下一横指•产后第一日：宫底在平脐•之后每日下降1～2cm•产后10日降入骨盆腔，腹部摸不到妇产科学（第9版）（三）产后宫缩痛•产后1～2天出现•持续2～3天消失•多见于经产妇•哺乳时反射性加重•不需特殊用药妇产科学（第9版）（四）产后恶露血性恶露浆液恶露白色恶露持续时间产后最初3日产后4～14日产后14日以后颜色红色淡红色白色内容物大量血液、少量胎膜、坏死蜕膜少量血液、坏死蜕膜、宫颈粘液、细菌坏死退化蜕膜、表皮细胞、大量白细胞和细菌等妇产科学（第9版）恶露分类四、产褥期的处理1.产后2小时内•极易出现严重并发症，需在产房内严密观察：生命体征（BP、P等）、子宫收缩及出血情况•协助产妇早接触新生儿，首次哺乳2.饮食•自然分娩：产后1小时进流食•剖宫产后：6小时后进流食饮食•注意营养、热量、水分3.排尿与排便•排尿：产后4小时内督促排尿•预防尿潴留及便秘妇产科学（第9版）4.观察子宫、观察恶露5.会阴处理每日检查：会阴伤口有无红肿，硬结及分泌物会阴擦洗2次会阴水肿时40%硫酸镁湿敷若伤口感染，应提前拆线引流，定时换药6.观察情绪变化妇产科学（第9版）7.乳房护理（1）乳胀哺乳前湿热敷频繁哺乳、排空乳房（2）催乳催乳中药及食物多进汤汁食物、针刺穴位（3）退奶最简单的退奶方法是停止哺乳目前不推荐用雌激素或溴隐亭退奶（4）乳头皲裂轻者可继续哺乳严重者应停止哺乳，可挤出乳汁涂于患处，避免感染妇产科学（第9版）8.预防产褥中暑（1）产褥中暑：产褥期因高温环境使体内余热不能及时散发，引起中枢性体温调节功能障碍的急性热病。（2）表现：高热、水电解质紊乱，循环衰竭和神经系统功能损害等。起病急骤，发展迅速，处理不当能遗留严重后遗症，甚至死亡。（3）常见原因：由于各种原因导致的体温调节中枢功能障碍所致。（4）诊断：需注意与产后子痫、产褥感染、败血症等相鉴别。（5）治疗原则：立即改变高温和不通风环境，迅速降温，及时纠正水、电解质紊乱及酸中毒。其中迅速降低体温是抢救成功的关键。正确识别产褥中暑先兆症状对及时正确的处理十分重要。妇产科学（第9版）五、产褥期保健产后检查包括产后访视和产后健康检查。出院后3日、产后14日、产后28日。（一）产后访视时间•了解产妇饮食、睡眠等一般状况；•检查乳房，了解哺乳情况；•观察子宫复旧及恶露；•观察会阴切口、剖宫产腹部切口；•了解产妇心理状况。若发现异常应及时给予指导。（二）产后访视内容妇产科学（第9版）（三）产后6周常规随诊1.全身检查测血压、脉搏，查血、尿常规，了解哺乳情况，若有内外科合并症或产科合并症等应作相应检查2.产科检查观察盆腔内生殖器是否已恢复至非孕状态3.同时应对婴儿进行检查妇产科学（第9版）母乳喂养breastfeeding第二节一、概述•母乳是婴儿最天然的合适食品，各级组织、个人及家庭都应该提倡、支持母乳喂养。•帮助母亲在产后1小时内开始母乳喂养。实行24小时母婴同室。•母乳喂养对母婴健康均有益。妇产科学（第9版）（一）母乳喂养的益处母乳喂养对母婴均有益。（二）母乳喂养的时间20～30分钟，以母婴舒服的体位进行哺乳。（三）判断乳汁分泌量是否充足满足婴儿发育所需营养的母乳喂养次数、每日排尿及排便次数、体重增长及睡眠情况。二、母乳喂养的宣教内容妇产科学（第9版）（四）母乳储存的条件室温保存＜4小时；冷藏保存＜48小时；冷冻保存＜6个月。（五）不宜或暂停母乳喂养的指征①母亲患传染病急性期。②母亲患有严重器官功能障碍性疾病等。③母亲患有严重的产后心理障碍和精神性疾病④婴儿患有乳糖不耐受症等不宜进行母乳喂养的疾病。⑤其他因素：母亲吸烟、酗酒、暴怒、服用可通过乳汁排泄对婴儿有影响的药物等。妇产科学（第9版）产褥感染第三节一、产褥感染与产褥病率（一）产褥感染指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，其发病率6%。（二）产褥病率指分娩24小时以后的10日内，每日测量体温4次，间隔时间4小时，有2次体温≥38℃。产褥病率常由产褥感染引起，但也可由生殖道以外感染如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓静脉炎等原因所致。妇产科学（第9版）（一）产褥感染1.病因（1）诱因•产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、慢性疾病•胎膜早破、羊膜腔感染、妊娠晚期性生活•产科手术操作、产程延长•产前产后出血过多、时间过久妇产科学（第9版）（一）产褥感染（2）病原体种类•孕期和产褥期以厌氧菌为主•需氧性链球菌•厌氧性革兰阳性球菌•大肠埃希菌属•葡萄球菌•杆菌属•厌氧芽孢梭菌•支原体和衣原体妇产科学（第9版）外源性感染主要致病菌，致病性最强，可致脓毒血症。-溶血性链球菌链球菌以消化球菌和消化链球菌常见，混合感染，恶臭气味。（一）产褥感染妇产科学（第9版）大肠埃希菌、变形杆菌外源性感染的主要致病菌，也是菌血症和感染性休克最常见的原因（一）产褥感染妇产科学（第9版）葡萄球菌主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,金黄色葡萄球菌容易引起伤口严重感染，有加速血液凝固的特点，可引起感染邻近部位的血栓形成（一）产褥感染妇产科学（第9版）（3）感染途径外源性感染：指外界病原体进入产道所致的感染。可通过医务人员消毒不严或被污染衣物、用具、各种手术器械及产妇临产前性生活等途径侵入机体。内源性感染：寄生于正常孕妇生殖道的微生物，当抵抗力降低和（或）病原体数量、毒力增加等感染诱因出现时，由非致病微生物转化为致病微生物而引起感染。（一）产褥感染妇产科学（第9版）2.病理及临床表现发热、疼痛、异常恶露为产褥感染三大主要症状。产褥早期发热的最常见原因是脱水，但在2～3日低热后突然出现高热，应考虑感染可能。（一）产褥感染•急性外阴、阴道、宫颈炎•子宫感染•急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎•急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎•血栓静脉炎•脓毒血症妇产科学（第9版）3.诊断（1）病史详细询问病史及分娩全过程导致产褥感染的诱因。（2）全身及局部检查仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染部位和严重程度。（3）辅助检查超声检查、CT或其他影像学等检查；血清C-反应蛋白等感染指标。（4）确定病原体感染灶病原微生物培养和药物敏感试验、病原体抗原和特异抗体检测等快速确定致病的病原体。（一）产褥感染妇产科学（第9版）4.鉴别诊断主要与上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系统感染相鉴别。妇产科学（第9版）（一）产褥感染5.处理原则上应给予广谱、足量、有效抗生素，并根据病原体调整抗生素治疗方案。对脓肿形成或宫内残留感染组织者，应积极进行感染灶的处理。6.预防•加强孕期卫生宣传，临产前2个月避免性生活及盆浴，加强营养，增强体质。•及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎症等慢性疾病和并发症。•避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血。•消毒产妇用物，接产严格无菌操作，正确掌握手术指征，保持外阴清洁。•必要时给予广谱抗生素预防感染。妇产科学（第9版）（一）产褥感染晚期产后出血第四节晚期产后出血：分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。•以产后1～2周发病最常见，亦有迟至产后2月余发病者。•阴道流血多为少量或中等量，持续或间断。•可表现为急骤大量出血，同时有血凝块排出。•可伴有寒战、低热，且常因失血过多导致贫血或失血性休克。一、定义及临床表现妇产科学（第9版）•胎盘、胎膜残留（阴道分娩最常见）•蜕膜残留•子宫胎盘附着部位复旧不全•感染•剖宫产术后子宫切口愈合不良•肿瘤妇产科学（第9版）二、病因（一）病史•若为阴道分娩，应注意产程进展及产后恶露变化，有无反复或突然阴道流血病史；•若为剖宫产，应了解手术指征、术式及术后恢复情况。妇产科学（第9版）三、诊断（二）症状和体征1.阴道流血：发生时间及阴道流血量差异较大，可反复多次少量出血，也可突然大量出血，甚至出现失血性休克。2.腹痛和发热：常合并感染，伴恶露增加，恶臭。3.全身症状：继发性贫血，严重者因失血性休克危及生命。4.体征：子宫复旧不良可扪及子宫增大、变软，宫口松弛，有时可触及残留组织和血块，伴有感染者子宫明显压痛。妇产科学（第9版）三、诊断四、处理针对病因进行处理：•备血、建立静脉通路、子宫收缩剂等应用•足量广谱抗生素•对症支持处理•手术干预：疑有妊娠物残留者行清宫术；疑有子宫伤口裂开者开腹手术修补；疑动静脉瘘形成者可行介入选择性栓塞等。妇产科学（第9版）五、预防•产后应仔细检查胎盘、胎膜，注意是否完整，若有残缺应及时取出。在不能排除胎盘残留时应行宫腔探查。•剖宫产时合理选择切口位置；避免子宫下段横切口两侧角部撕裂并合理缝合。•严格无菌操作，术后应用抗生素预防感染。妇产科学（第9版）产褥期抑郁症postpartumdepression第五节1.产褥期抑郁症•是产褥期精神障碍的一种常见类型，主要表现为产褥期持续和严重的情绪低落以及一系列症候，如动力减低、失眠、悲观等，甚至影响对新生儿的照料能力。•其发病率国外报道约为30%，常在产后2周内出现。2.主要表现•情绪改变。•自我评价降低。•创造性思维受损，主动性降低。•对生活缺乏信心，觉得生活无意义。一、定义及临床表现妇产科学（第9版）产褥期抑郁症的诊断标准：•美国《精神疾病的诊断与统计手册》（1994版）•爱丁堡产后抑郁量表（Edinburghpostnataldepressionscale，EPDS）•产后抑郁筛查量表（postpartumdepressionscreeningscale，PDSS）二、诊断•早期诊断困难•产后自我问卷调查有助于早期诊断•排除器质性精神障碍•排除精神活性物质非成瘾物质所致抑郁妇产科学（第9版）（1）情绪抑郁（2）对全部或多