原发性肝癌

原发性肝癌PrimaryliverCancer,PLC,HCC主要内容概念病因和发病机制分型及分期临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗（重点是手术切除治疗及围手术期处理）原发性肝癌的概念肝细胞癌（hepaticcellcarcinoma,HCC)简称原发性肝癌（primarylivercancer,PLC)或肝癌，是肝脏恶性肿瘤中最常见的类型。“原发性肝癌”在未特别指出肿瘤细胞类型时，多指肝细胞癌而言。原发性肝癌(primarylivercancer,PLC)肝细胞癌(hepaticcellcarcinoma,HCC)，占90％以上胆管细胞癌(cholangiocellularcarcinoma，CCC)，约占10％混合细胞癌，罕见一、肝癌的流行病学世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，欧美、大洋洲为低发区。中国：沿海高于内地，东南和东北高于西北和西南；沿海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区。广西扶绥、江苏启东等为高发区，肝癌年死亡率可达40/100000以上男女比：高发区3～4：1，低发区：1～2：1。年龄：高发区：40～49岁最高，低发区：多见于老年。二、肝癌的病因和发病机制病毒性肝炎：乙肝、丙肝肝硬化：肝炎后、洒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生。黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1饮用水污染：池塘中兰绿藻产生的藻类毒素有关沟溏水：60～101/100000井水：0～19/100000遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫微量元素：铜、锌钼肝癌和HBV、HCV的关系HBV我国HCC病人，95%有乙肝病毒感染背景，30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌较阴性者高6～50倍；我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关。HCV我国：HCC中10%有丙肝病毒感染背景；HCC中很多病人为HCV+HBV感染。肝癌和肝硬化的关系肝硬化与肝癌的关系亦令人关注肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%国际上公认的公式（三部曲）HBV0rHCV肝硬化肝癌临床分期I期：无症状和体征（亚临床期）II期：介于I期与III期之间III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者临床分型单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现炎症型：有或无肝硬化但伴有持续性癌性高热或ALT明显增高四、肝癌的转移途径肝内播散：肝内转移最早、最常见，门静脉、肝静脉、胆管癌栓。血行转移：通过肝静脉，多转移至肺部。淋巴转移：肝门部淋巴结转移多见，晚期可转移至胰、脾、主动脉旁、锁骨上淋巴结等。直接侵犯和腹腔播种五、肝癌的临床表现早期肝癌的非特异性症状早期症状较为隐匿，表现无特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽视，早期症状有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降、乏力。五、肝癌的临床表现肝区疼痛：多呈持续性胀痛或纯痛；如破裂出血，产生急腹症肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节。黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道肝硬化征象恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质。伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等转移灶症状肝癌的并发症肝性脑病：终末期表现，占死因34.9%上消化道出血:占死因15.1%肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝癌死因的10%继发感染：易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等六、实验室和其他检查肿瘤标记物的检测1.甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：◆我国肝癌病例中半数以上AFP400μg/L;◆目前没有其他肿瘤标记物的特异性可与之媲美；◆AFP检测较少依赖影像学设备、技术。◆诊断标准：●AFP500μg/L持续1月●AFP200μg/L持续8周●AFP由低浓度逐渐升高不降●排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤2.r-GT及r-GTII：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6%3.异常凝血酶原（AP）：放免法，≥250ug/L(+)，PHC67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值。4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（－）及小肝癌（+）率70%以上。5.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5`-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5`-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP-I）。①B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。影像学检查影像学检查②CT:分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。CT+血管造影CTA（CT-Angiography)CTAP（门静脉期CT）Lp-CT(Lipiodol-CT)小于1cm小肝癌影像学检查③血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.5～1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。影像学检查④核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。其他检查肝穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声或CT引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。腹腔镜检查剖腹探查诊断标准凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检查，争取早期诊断肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访:AFP结合超声显像检查每年1～2次是发现早期肝癌的重要措施AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现。肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期。诊断标准：在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如AFP≥500μg/L持续1个月或AFP≥200μg/L持续8周，则可确诊。七、肝癌的鉴别诊断肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，AFP阴性。肝硬变：鉴别困难，依靠AFP，活检及定期观察。继发性肝癌：病情进展较缓慢，有原发病的改变，AFP阴性，典型的转移病灶为牛眼征改变。肝脓肿：感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效。肝包虫病：牧区生活史或牛羊狗接触史，Cassoni实验阳性，CT可见子囊，边界清楚。肝脏邻近器官肿瘤：AFP，必要时行剖腹探查。八、肝癌的治疗手术切除治疗：是我国目前根治原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除。八、肝癌的治疗肝动脉栓塞化疗（TACE）：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法。肝肿瘤缩小后，可采取Ⅱ步手术切除。禁忌症：1.门脉主干癌栓阻塞未经手术清除者；2.肝功能失代偿者，已出现黄疸或腹水；3.肿瘤过大，已超过肝体积的70％；4.其他主要脏器存在严重器质性疾患。肝移植治疗：总体效果不甚理想，主要原因是移植后的复发物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高靶向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗中医中药并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染。八、肝癌的治疗肝切除术及围手术期处理肝切除术适应症：病人全身情况良好，无严重的心肺肾等重要脏器的器质性病变；肝功能正常或基本正常，无黄疸、腹水；肿瘤局限于肝的一叶或半肝，或肿瘤侵犯肝脏三个叶但余肝无明显肝硬化，并代偿性增大；无远处脏器广泛转移；肿瘤未严重侵犯第一、二、三肝门。肝切除术及围手术期处理下列情况不宜剖腹探查：肝癌已有远处广泛转移；病变为弥漫性，或肝癌已超过肝的两叶以上伴有明显肝硬化，或一、二、三肝门已受严重侵犯；合并严重肝硬化或肝功能处于失代偿状态，出现黄疸、腹水或恶液质；伴有明显的心肺肾等器质性疾病，不能耐受手术；伴有严重的出血倾向，凝血酶原时间低于50％，经用维生素K治疗不能纠正等。规则性肝切除术规则性肝切除术：按照肝内血管的解剖结构进行分叶分段施行手术，也指广泛的肝切除、肝叶切除和肝段切除。不规则性肝切除术：不完全按照肝脏的分叶分段解剖（但也要顾及肝内管道的解剖学特点），在距肿瘤1-2cm处做肿瘤切除，也称局部根治性切除。东方肝胆医院报道的5524例肝切除中，60％以上为局部根治性切除。依据：1.我国肝癌90％合并慢性肝炎或肝硬化；2.门静脉转移基础，大量切除肝实质不能显著预防肝癌的复发和转移；3.骑跨肝叶肝段的肝癌多见；4.解剖学发现肝内血管各自有充分的侧枝循环，不规则性肝切除并不会造成残留肝缺血或坏死。不规则性肝切除术手术前准备手术前处理原则：1.患者住院后即开始给予高蛋白质、高糖、高维生素、低脂肪饮食以增加营养，最好每天给予2500-3500Kcal热量的饮食，检查心、肺、肝及肾功能，以正确评估患者的个身状况及手术耐受力；对肝脏恶性肿瘤、合并肝硬化、进食少或营养缺乏者，每天经静脉适量补充葡萄糖(10％-25％葡萄糖注射液500-1000ml）和胰岛素，不仅提供能量，减少体内蛋白质的分解．还可增加肝糖原储备．同时还可以减少糖原异生作用和蛋白质消耗。手术前准备2.对于血浆蛋白质低者，应适量输入血浆或白蛋白。贫血时应少量、多次输新鲜血，争取血红蛋白达110g/L以上，白蛋白在30g/L以上，如肝脏疾病同时存在门静脉高压、脾功能亢进或出血，亦需维持血红蛋白在80g/L以上为安全；3.术前静脉注射维生素B、C、K，对于凝血时间延长者，术前应加大维生素K的用量；4.纠正水电解质平衡、酸碱紊乱；5.术前积极护肝治疗；手术前准备6.术前1-2天口服抗生素，抑制肠道细菌；7.合并其他疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、肺肾疾病等均应积极处理，如糖尿病患者术前空腹血糖控制在8mmol/L左右,餐后血糖控制在11mmol/L左右；8.术前胃镜提示糜烂性胃炎、胃或十二指肠球部溃疡，应用H2受体拮抗剂，有助于防止术后发生应激性溃疡出血9.术前常规皮试，备皮，交叉备血。10.术前晚灌肠1次，术晨插好胃管，术中留置尿管和深静脉置管。手术前准备11.做好病人及家属的心理护理，有针对性的向病人介绍治疗后的成功案例，提高其占胜疾病的信心，积极主动的配合治疗。手术后处理严密观察病情持续心电监护、吸氧（4-6升/分），维持血氧饱和度在95％以上，密切观察患者的心、肺、肾、肝的情况及其他病情变化，注意血压、心率、呼吸、体温、心电图、血液生化和尿的变化。一旦出现心率快、低血压、尿少等情况，应及时予以纠正。腹腔引流务必保持通畅，腹腔双套管做持续负压吸引，不仅可将腹腔积液完全吸出，还可观察有无出血、胆漏、感染等，及时发现，及时处理。体位：麻醉清醒后取半卧位活动：为防止术后肝断面出血，一般不鼓励患者早期下床活动。术后24小时卧床休息，避免剧烈咳嗽。接受半肝以上切除者，间歇给氧3~4天病情允许可以协助患者下床活动，可先扶坐椅子、床边移步，上卫生间体力允许者扶其病区走动，活动中注意保护引流管，若出现心悸、出汗等应立即停止；以后每4小时活动一次，逐渐增加活动量。输液和饮食静脉补充营养，补充水和电解质、维生素K和C，应用止血药，必要时输血。注意进出量的平衡，预防休克发生。对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入量。并以评估（根据中心静脉压、尿量、引流液、年龄及心肺功能等因素来调整输加液量），根据尿量能维持在每天1000ml以上的要求，每天控制液体量在2500-35