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1肾母细胞瘤2•概况：•肾母细胞瘤是婴幼儿最多见的恶性实体瘤之一。也是应用现代综合治疗最早和效果最好的恶性实体瘤。发病高峰为3岁。MaxWilms于1899年较为详细系统的描述其特点，故称Wilms瘤。3发病率•文献报道小于15岁的儿童肾母每年发病率是（7-10）/100万，肾母细胞瘤占15岁以下小儿恶性泌尿生殖系肿瘤的80%，以上，约占小儿实体瘤的8%。•在恶性实体肿瘤中，仅次于神母，居发病第二位。发病率男女相近，多数报道男性略低于女性。多数单侧发病，左右发病率相近。发病年龄集中在出生后最初5年内，特别多见于2-4岁。年龄最高峰是1-3岁，平均年龄为3.1岁。生存率（30%上升至80%以上）。4病理病因（多因素共同作用）•1）肾母细胞瘤是后肾胚基未能分化为肾小管和肾小球并呈不正常的增殖，发展为肾母细胞瘤。Wilms瘤分为遗传型和非遗传型两类。若属于遗传形式，则肿瘤发生得更早，更易为双侧性及多中心形式发生。所有双侧性肾母细胞瘤及15%～20%的单侧病变与遗传有关。此遗传因素并不重要，仅1%-2%的患者有家族史。•2）目前已肯定WT1和WT2基因的突变和肾母的发生相关，或可解释为抑癌基因丢失。•在11条染色体上可分辨出3个独立位点:WT1，WT2和WT3•WT1现在只存在与肾脏、生殖腺、心脏。编码一种对正常肾脏组织和生殖腺形成的基因调节有重要意义的锌指蛋白转录因子，对于输尿管芽的不过度生长和肾脏的形成必不可少。此基因的靶向突变导致肾脏和生殖腺的发育不全。•WT2基因与贝-威综合征有相关性。•WT3的意义不清，可能伴发双侧肾母细胞瘤。5•3）相关基因：WT1，WT2，WT3;16q位置基因（影响肾母的生物学特性）；1p短臂（10%肾母）以上基因异常与肿瘤复发和患者死亡有相关性，可作为判断预后的指标。•4）、合并畸形：美国肾母细胞瘤研究组(NWTS)研究表明肾母细胞瘤患儿1.1%有虹膜缺如，远高于正常人群发生率(0.2%)，常同时合并泌尿生殖系畸形(隐睾症、尿道下裂及肾融合或异位)、外耳畸形、智力迟钝、头面部畸形、腹股沟或脐疝(Haicken和Miller，1971)。2.9%有单侧肢体肥大(Janik和Seeler,1976)，常合并有胚胎癌、肾上腺皮质癌、肝母细胞瘤应随访监测腹部超声，直到5-6岁。此外，肾母细胞瘤患儿可合并身体其他部位的恶性肿瘤(肉瘤、腺癌及白血病)。6发病机制此瘤是由间质、胚芽和上皮组成的恶性实体瘤，包括上皮组织、结缔组织、肌肉组织、骨骼组织及神经组织等成分，外有包膜，切面呈灰黄色，可有囊性变和坏死出血区。邻近肾组织受压萎缩，肾盂肾盏可变形。早期可发生血行转移，常见转移部位为肺、肝、脑等。10%～45%病例肾静脉及下腔静脉有癌栓。淋巴转移居次要地位。肾母细胞瘤预后与肿瘤的结构有关，典型肾母细胞瘤和部分分化的囊性肾母细胞瘤预后好，而未分化型预后差。7病理部分•组织分型：•1、FH：包括上皮细胞型、胚芽型、间质细胞型和混合型。•2、UFH：包括局灶性间变型和弥漫性间变型。•3、肾透明细胞肉瘤。•4、肾横纹肌样瘤。•5、中胚层肾瘤。•病理报告内容：肿瘤大小和重量、肿瘤包膜是否完整及有否浸润、有否肿瘤周缘组织浸润、淋巴结浸润及部位、血管内浸润（瘤栓）切缘浸润，病理分型诊断及病理分期。8病理组织学良好组织型（65%以上）：上皮型间叶型胚芽型混合型不良组织型：局灶间变型弥散间变型中胚叶肾瘤横纹肌样瘤透明细胞肉瘤9病理部分•预后良好型常见的转移部位为肝、肺、胸腔；•预后不良型常见转移部位为颅内、骨及骨髓。10临床表现•以腹部包块（最常见）、腰痛或腹痛、血尿、消瘦和贫血面容、不规则发热、偶有患者出现高血压及红细胞增多症。•转移症状：预后良好型常见的转移部位为肝、肺、胸腔；预后不良型常见转移部位为颅内、骨及骨髓。11症状体征•1.腹部肿块进行性增大的腹部肿块是最常见的症状，常在为患儿穿衣或洗澡时偶然发现。肿块较小时无明显症状，不影响患儿营养及健康，易被忽视。肿瘤巨大时可产生压迫症状，可有气促、食欲不振、消瘦、烦躁不安等表现。肿块位于上腹季肋部一侧，表面光滑，中等硬度，无压痛，早期可稍有活动性，迅速增大后，少数病例可越过中线。12•2.腹痛约有1/3患儿出现，程度从局部不适、轻微疼痛到绞痛、剧烈疼痛不等，如果伴有发热、腹部肿物、贫血、高血压常提示肾母细胞瘤包膜下出血。很少有继发于瘤体腹腔内破裂导致的急腹症者。•3.血尿约25%患儿有镜下血尿，肉眼血尿见于10%～15%患儿。血尿出现与肿瘤侵入肾盂有关，不作为肿瘤的晚期表现。•4.高血压约30%～63%病例出现，可能由于肾血管栓塞或肾动脉受压缺血，产生肾素所致。有的作者认为肿瘤细胞可以产生肾素，与近球细胞瘤相似，一般在肿瘤切除后恢复正常。135、转移症状下腔静脉梗阻在肝静脉以上可有肝大及腹水，如侵入右心房可致充血性心力衰竭或心脏杂音。血行转移可播散至全身各部位，而以肺转移为最常见，可出现咳嗽、胸腔积液、胸痛、低热、贫血、恶病质。14其他症状•6.肾外肾母细胞瘤罕见，可位于腹膜后或腹股沟区，可成为复合畸胎瘤的一部分，其他部位包括后纵隔、盆腔及骶尾区。•7.全身症状无力、疲乏、烦躁、体重下降、食欲不振等，发热亦较常见。15实验室检查•1、血、尿、便常规，肝肾功能。疑为神母，则查尿儿茶酚胺代谢产物和骨髓穿刺涂片。如肾母并先天畸形，则应查染色体。•2、心电图，心脏超声。•3、胸部CT平扫，腹部CT增强，术后超声，如有残留可能，复查腹部CT，以便随访。以腹部肿物就诊，应先做超声，可分辨肿瘤的脏器来源，区分实质性及囊性，可检出肾静脉及下腔静脉瘤栓。如疑有瘤栓，可行增强CT，可判断原发瘤的侵犯范围，与周围组织、器官的关系，有无双侧病变，有无肝转移及判断肿块的性质。4、透明细胞肉瘤应做骨扫，恶性横纹肌样肉瘤应做头部CT。5、间变型肾母分期补充检查：头颅核磁，全身骨扫及骨髓涂片。16疾病分期标准17治疗原则：18手术切除困难者包括：•1、存在肝静脉水平以上瘤栓。•2、肿瘤侵犯临近组织，切除肿瘤的同时需要切除相应的器官（如脾、胰、结肠等），不提倡过度切除临近脏器的手术方式。•3、外科医师评估结论为肿瘤切除可能导致严重并发症或死亡率、肿瘤可能广泛播散或肿瘤残留。•4、广泛远处转移，如肺部转移等。•5、V期病例。19方案适应症•1、Wilms瘤，肾透明细胞肉瘤，肾横纹肌样肉瘤。•2、复发的上述三类肿瘤。•3、年龄在18岁以下。•4、除外V期病人。20预后因素•1、病理分型：间变型、横纹肌样肉瘤，肾透明细胞肉瘤效果差。•2、分期：I-IV期，分期越晚者效果越差。•3、年龄：年龄是否大于2岁。•4、瘤体重量：瘤重是否大于550g。•5、肺转移结节对治疗的反应：治疗反应差者，预后差。•6、生物学特性：染色体16q、1p的杂合性丢失，增加了患者复发和死亡的危险性。•7、高端粒酶活性是一种不良的预后特征。21治疗：•一、根据病理分型、系统分期（及生物学特征）选择治疗方案。•二、治疗策略：•1）、预后好的组织结构：I/II：瘤肾切除术，两药联合化疗（VA方案）疗程18周，不做放疗。II：手术、化疗（VA）不做放疗或放疗20GY。III：手术、3药化疗，放疗10Gy或20Gy。IV：手术、3药化疗同III，放疗20Gy。2）、预后差的组织类型：任何分期：手术、3药和4药化疗，放疗剂量按年龄增至40Gy。22关于放疗：•1、由于放疗远期不良反应明确，因此仍不建议I期和II期FH型放疗。•2、放疗一般于术后48小时与术后10天内开始（手术日为第1天），一般给予180cGy/d，5d/周，当放疗容积较大时（如全腹），肿瘤剂量可减至150cGy/d。如有特殊情况可考虑14天内。一般小于6月龄不宜放疗，6-12月龄剂量不大于1080cGy。早期做放疗并不影响切口愈合，但不宜晚于10日，否则增加局部复发机会。23放疗•1、FH：I、II期不需放疗。III，IV期须术后放疗，IV期原发灶为III期放疗+选择性转移灶放疗。V期每侧独立治疗。•2、UFH：I期局灶间变型不放疗，II期瘤床放疗，III、IV期原发灶（全腹+局部瘤床），IV期转移灶选择性放疗。24方案类型•1、方案一（EE-4A）新碱+更生•2、方案二（DD-4A）新碱+更生、新碱+阿霉素交替•3、方案三（M方案）新碱+更生+阿霉素或环磷+依托、3药。•4、方案四（I方案）•5、方案五（PE/CDV）25方案262728293031转移病灶、双侧肾母•1、有广泛远处转移者须先接受化疗，化疗至少6周（2个疗程），当仅残留≦2个可切除病灶时可考虑择期手术切除。•2、双侧肾母的治疗目标是尽可能多的保留肾脏的正常肾组织，初诊根据评估两侧肿瘤大小及肾脏受累情况后可考虑先行化疗2-4疗程，再次评估后再选择相应手术。32停药后随访要求•1、随访内容：外周血常规、肝肾功能、心电图，腹部超声，胸片或胸部CT平扫，心脏超声。选择性进一步核磁或CT检查。•2、随访周期：第1年每2个月一次。第2-3年，每3个月1次。第4、5年，每6个月1次。（2017年指南）•3、我科现在随访周期，1个月1次复查3次，3个月1次复查3次，半年一次复查2次，一年一次复查2次。33瘤栓•定义：指肿瘤细胞在生长、增殖、转移过程中，侵袭血管，导致血液运行障碍、异常凝血、血栓形成，从而产生一系列生理改变的肿瘤并发症。34分型•目前常见的分型方法以肾静脉、肝静脉和膈肌作为解剖标志进行分类。3536分型2•I型：瘤栓在肾静脉与下腔静脉之间•II型：瘤栓不超过肝下下腔静脉•III型：瘤栓延伸到肝后下腔静脉，但未伸入右心房。•V型：瘤栓穿过三尖瓣侵入心室。37检查•超声、CT（敏感性较超声高）、MRI（无放射性、最好。费用高，镇静要求高，对肺部转移灶的诊断敏感度较低，不适用于肾母常规分期检查）、静脉造影检查。•CT辅以超声检查是较好的术前检查方法。38处理•1、术前治疗：术前化疗和放疗，能使肿瘤切除更容易，肿瘤播散发生率更低，使手术更容易。•2、手术：治愈肾母伴瘤栓的关键是完整切除肿瘤和瘤栓。术式根据瘤栓在静脉内的状态而定，游离一般静脉切开术取栓，粘附在血管壁的有争议（锐性和钝性分离而无需切除或替代一段下腔静脉。高度粘附以致完全梗阻时，采用完全切除：将瘤栓粘附的下腔静脉连同瘤栓一并切除）；肝静脉水平以下采用静脉切开取栓术或静脉切除术。肝静脉以上尚无明确标准。39并发症及预后40预后•预后较好，与分期和病理组织分型相关。•非I/II期患儿、转移、肿瘤大小、退行性变、肾静脉瘤栓、下腔静脉瘤栓、淋巴结阳性、肿瘤破裂会使肾母总的生存率下降。•有瘤栓的肾母患儿，手术切除瘤栓后，其总预后和普通肾母患儿相比，在组织分型和分期一样的情况下，两者差异无统计学意义。414243内容来源•8版诸福棠实用儿科学•小儿肿瘤外科学•儿童肾母细胞瘤诊断治疗建议（CCC-WT-2016）•我科2017肾母细胞瘤诊断治疗方案•肾母细胞瘤瘤栓诊疗进展•奈特人体解剖彩色图谱。