胡蜂螫伤规范化诊治中国专家共识

胡蜂螫伤规范化诊治中国专家共识摘自中华危重病急救医学2018年9月第30卷第9期胡蜂螫伤是我国山区常见急症，近年来发病率呈上升趋势，病死率较高，对经济社会危害严重。目前临床上缺乏胡蜂螫伤的流行病学资料，对于胡蜂螫伤后的急诊诊治也无统一规范，各地区急诊医师多根据自身实践形成不同的认识。现组织专家对近10年来的胡蜂螫伤诊疗经验进行总结，反复讨论，达成本共识，以期指导临床诊治。概述胡蜂是膜翅目（Hymenoptera）昆虫细腰亚目（Apocrita）中胡蜂总科的统称，世界上已知胡蜂种类有5000多种，中国记载的有200余种，其中包括胡蜂亚科的剧毒杀人胡蜂黑胸胡蜂、金环胡蜂和基胡蜂等。胡蜂螫伤指胡蜂的尾针刺破人体皮肤后，能释放毒素，毒液侵入人体引起的中毒，其实质为生物毒素中毒。胡蜂螫伤后可发生过敏反应及直接毒性作用致病，前者与中毒剂量无关，后者存在明显的剂量-效应关系，临床上主要表现为过敏性休克和多器官功能损害。胡蜂螫伤的毒理机制由于对胡蜂种类缺乏明确鉴定、对胡蜂毒液动物模型和细胞水平研究数据缺乏等原因，胡蜂毒液的生物化学成分与胡蜂螫伤的临床症状之间缺乏对应关系，目前对胡蜂螫伤的具体致病机制尚难以详细地阐述和分析。胡蜂螫伤的毒理机制蜂毒的主要成分包括：生物胺类，即组胺、乙酰胆碱等；肽类，即蜂毒肽（melittin）、蜂毒明肽、肥大细胞脱颗粒肽（MCD肽）等；酶类，即磷脂酶A2（2phospholipaseA2）、磷脂酶B等。蜂毒肽占蜂毒干重的50%，其溶血机制为协同磷脂酶A2引起红细胞膜脂质双分子层形成小孔，导致通透性改变。磷脂酶A2占蜂毒干重的12%，可促进卵磷脂转化为溶血卵磷脂，引起溶血。磷脂酶A2只有在蜂毒肽的协同作用下才能发挥溶血作用，促进红细胞溶解，故被称为“间接的溶血毒素”。胡蜂螫伤的毒理机制透明质酸酶（hyaluronidase）占蜂毒干重的2%～3%，为蜂毒进入动物组织后渗透和扩散打开通道，被称为蜂毒的“扩散因子”。MCD肽占蜂毒干重的1%～2%，可以引起组胺释放，低浓度MCD肽可促进肥大细胞脱粒，进而导致过敏反应。胡蜂螫伤的临床表现：过敏反应过敏反应为蜂螫伤后出现最早、最常见的临床表现。过敏反应的类型多为免疫球蛋白E（IgE）介导的速发型过敏反应，可发生于蜂螫伤后的数分钟乃至数小时不等，症状可自行缓解或经治疗后好转，但过敏反应可再次发生，因此建议患者住院或严密观察至少10h。根据过敏反应的症状可划分为4个等级（表1），需根据不同的等级选择相应的急救及治疗措施。胡蜂螫伤的临床表现：局部毒性反应局部皮肤红肿、疼痛、瘙痒，蜂刺部位可发生中心性坏死、化脓，范围通常小于10cm，严重者可能超过10cm，24h内极易进展，可持续数天，并可能导致非感染性淋巴管炎和轻度的系统症状［6］；邻近气道及面部的蜂螫伤伤口更容易导致气道狭窄；螫伤眼部可能导致眼部红肿、畏光流泪、视物下降、弥漫性角膜炎、虹膜睫状体炎及继发性青光眼，甚至是白内障、眼球萎缩等并发症。胡蜂螫伤的临床表现：多系统损害1神经系统：蜂毒可以诱发脑炎、脑血管意外，从而出现意识障碍、头晕、头痛、谵妄等表现。2呼吸系统：表现为气促、喘息、呼吸困难等。在蜂螫伤后最早出现的气促多由疼痛所致，继而可能因为过敏反应导致喉头水肿、气管痉挛等出现呼吸困难，或由于过敏性休克反射性引起呼吸频率增快；2～3d后疾病持续进展可能出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。胡蜂螫伤的临床表现：多系统损害3循环系统：可出现心悸、胸闷、胸痛等症状，且可能因过敏反应引起冠状动脉（冠脉）痉挛、低血压休克，导致冠脉灌注不足，从而诱发Kounis综合征，并在此基础上诱发心律失常等。胡蜂螫伤的临床表现：多系统损害4消化系统：轻者常表现为恶心、呕吐、腹胀、腹泻；重者则出现呕血、黑便、黄疸、柏油样便等。蜂毒所致胃肠道蠕动加快、肠道平滑肌痉挛、胃肠道血管扩张出血等，可能与其诱导的Ⅰ型变态反应有关。同时大剂量激素冲击也是导致消化道出血的常见原因。蜂毒对肝脏的损伤，临床上主要表现为肝区肿大、胀痛、黄疸，严重者甚至出现肝性昏迷或急性肝衰竭。胡蜂螫伤的临床表现：多系统损害5.血液系统：非螫伤部位的皮下出血点、瘀斑、呕血、便血和血尿等，可出现凝血功能异常、间接胆红素明显升高，甚至类白血病反应。胡蜂螫伤的临床表现：多系统损害6泌尿系统：早期会出现尿液颜色及尿量的改变。一般早期因出现血尿及蛋白尿而表现为尿液颜色的异常，如茶色、酱油色、洗肉水样，甚至尿液中出现大量渣样物沉积，多考虑由螫伤后急性血管内溶血、横纹肌溶解引起。发生横纹肌溶解多考虑蜂毒对横纹肌细胞的直接毒性和对横纹肌细胞膜的溶解破坏所致；随病情进展，则会出现进行性少尿及无尿，同时肌酐、尿素氮水平也会显著升高，若治疗不及时，肾功能损害将呈不可逆性进展。胡蜂螫伤的临床表现：多系统损害胡蜂螫伤后多器官功能障碍综合征（MODS）也较常见，发生MODS是胡蜂螫伤病情严重的重要标志。胡蜂螫伤病情评估与诊断1.诊断及鉴别诊断：根据病史、体征及临床症状，蜂螫伤诊断不困难，但需要与其他昆虫类咬伤相鉴别。夏秋季节户外活动出现不明原因的过敏反应时需警惕蜂螫伤的可能，有时不一定会看到螫人胡蜂。胡蜂螫伤需与蜜蜂螫伤鉴别，可根据目击螫人蜂大小、形态、颜色及螫伤处有无毒刺残留等综合判断（表2），必要时可借助常见胡蜂种类形态图识别。胡蜂螫伤病情评估与诊断2急诊评估：迅速评估患者气道、呼吸、循环及意识状况，是否需要立即进行心肺复苏（CPR）；评估有无全身过敏反应及其表现和分级；评估有无器官功能受累表现，如尿量、尿色改变；获取详细病史，包括既往过敏史、特殊病史、服用药物史，以及蜂螫伤后第一时间诊治情况，如早期是否使用肾上腺素、糖皮质激素、静脉输液等。胡蜂螫伤病情评估与诊断3严重程度分级：①轻度：螫伤皮损数一般小于10处，仅出现局部过敏反应，无器官功能受累表现。②中度：螫伤皮损数一般在10～30处之间；过敏反应分级Ⅰ～Ⅱ级，仅有1个系统器官受累，序贯器官衰竭评分（SOFA）≥2分；早期出现肉眼酱油色或茶色尿。③重度：螫伤皮损数一般大于30处；过敏反应分级Ⅲ～Ⅳ级或至少2个系统器官受累，每个系统器官SOFA评分均≥2分。胡蜂螫伤的治疗胡蜂螫伤强调分阶段治疗的理念，力求做到集束化和个体化。不同阶段治疗重点不同，早期合理的积极治疗可避免或减轻后续序贯发生的器官功能衰竭，明显缩短病程，改善预后。一旦进入多器官功能衰竭期，其处理并无特殊之处。集束化治疗指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，在同一环境、相关时间内实施，有明确的实践性、目标性和序贯性，尤其适用于胡蜂螫伤急救期和MODS防治期。个体化治疗指根据胡蜂螫伤患者的病理生理状态、病情分级分期制定个体化的治疗方案。胡蜂螫伤的治疗1急救期：螫伤后数分钟至24h，尤其是6h内。处理要点可简化为“4个两”，要求在6h内完成，又称胡蜂螫伤救治“黄金6h”。胡蜂螫伤的治疗•1.1“两早”（早评估和早处理）：早评估指一经诊断，需要即刻进行评估，包括螫伤的皮损总数（间接反映螫伤的胡蜂数量及毒液量），有无出现全身过敏反应及其分级，有无基础疾病及过敏史，是否需要立即进行CPR，是否有器官功能损害的早期表现，如6h内无尿和酱油色尿，提示早期发生了肾损伤和急性溶血等。此外还应在6、24、48、72h重复评估。胡蜂螫伤的治疗早处理包括伤口的处理，生命体征的评估及CPR，严重过敏反应和休克的早期处理，安全转诊。伤口处理包括：①因胡蜂毒刺螫伤后无毒腺残留，伤口局部无毒刺可拔，局部首选以清水或生理盐水进行冲洗，或选择弱酸性液体如食醋等。②选用地塞米松+利多卡因+生理盐水混合后持续外敷于螫伤处可取得较好的效果，既可快速减轻局部炎症反应止痛，又不影响对伤口的观察。胡蜂螫伤的治疗③冷敷：24～48h内给予局部冰敷。④疼痛明显者建议静脉使用镇痛药。⑤肌肉注射破伤风抗毒素，酌情选择抗菌药物预防感染。胡蜂螫伤的治疗早期安全转诊是指螫伤部位超过10处以上，6～24h内即出现溶血或横纹肌溶解表现，基础疾病较多，建议初步处理后尽快转往能进行高级生命支持和血液净化治疗的医疗单位。转诊前务必做好病情评估和病情交接。胡蜂螫伤的治疗1.2“两抗”（抗休克和抗过敏）：胡蜂螫伤早期容易出现过敏性休克，少数为全身螫伤剧烈疼痛引起神经源性休克，甚至可能继发急性冠脉综合征引起心源性休克。重点在于对过敏反应的识别及分级处理。胡蜂螫伤的治疗不同严重程度过敏反应的分级治疗：①Ⅰ级过敏反应：可给予口服抗组胺类药物，酌情使用糖皮质激素及其他抗过敏剂，短期留院观察。②Ⅱ级过敏反应：吸氧，肾上腺素肌肉注射，注射抗组胺类药物，可使用糖皮质激素及其他抗过敏剂，留院观察。胡蜂螫伤的治疗③Ⅲ级过敏反应：使患者平卧，适当抬高下肢；吸氧，保持气道通畅，必要时气管插管或气管切开；肾上腺素皮下或肌肉注射；注射抗组胺类药物；注射糖皮质激素及其他抗过敏剂；建立静脉通道，充分补液；护送至监护室，严密监测生命体征及器官功能状况。④Ⅳ级过敏反应：立即启动CPR。胡蜂螫伤的治疗1.3“两素”（肾上腺素和糖皮质激素）：Ⅱ级以上过敏反应需注射肾上腺素。对儿童蜂螫伤早期应用肾上腺素甚至可避免气管插管。用法：肾上腺素0.3～0.5mg（儿童0.01mg/kg，不超过0.3mg）肌肉注射，严重者可每隔5～10min重复使用。有研究提示臀部肌肉注射较上臂肌肉注射或皮下注射吸收更快［10］。如无效或已出现循环衰竭，应静脉给药。对头面部胡蜂螫伤、有过敏性疾病史、早期出现严重过敏反应者，常规使用小剂量肾上腺素，每日数次，连续3～5d。注意监测生命体征，及时补充血容量。胡蜂螫伤的治疗糖皮质激素可抗炎、抗免疫、抗休克、抗过敏、抗溶血及提高机体应激能力。早期可静脉给予氢化可的松200～400mg，或地塞米松5～20mg，或甲泼尼龙40～160mg等。胡蜂螫伤的治疗1.4“两化”（水化和碱化）：胡蜂螫伤后发生过敏反应时，由于全身血管通透性增加，可在10min内导致约50%的血管内液体流至血管外，引起有效循环血容量不足，故对于胡蜂螫伤严重全身过敏反应者，应积极进行液体复苏治疗，适当给予静脉水化，保证组织灌注及尿量增加，有助于促进毒素和代谢产物排出。胡蜂螫伤的治疗同时，给予碳酸氢钠碱化也有助于防治蜂毒所致横纹肌溶解及溶血引起的急性肾损伤（AKI）。对于合并有充血性心力衰竭、肺部基础疾病和慢性肾功能不全病史患者，其心肺储备代偿功能和肾脏排泄功能不全，应在严密容量监护下进行。可给予500～1000mL等渗晶体液30min静脉输入后，立即静脉推注呋塞米20mg。再根据患者血压、中心静脉压、尿量、血氧饱和度、呼吸频率等指标调整补液量及补液速度。保证每小时尿量100～200mL以上，边补边利，保证液体匀速输注，做到床旁滴定式治疗。胡蜂螫伤的治疗：MODS防治期2MODS防治期：螫伤后24h至1～2周。重点是器官损伤的系统监测和治疗，目标化管理，早期干预，保证组织灌注，平衡内环境，兼顾整体，强化液体管理，必要的器官功能替代治疗。胡蜂螫伤的治疗：MODS防治期2.1系统性器官功能管理。2.1.1神经系统：每日观察意识、瞳孔、肌力、肌张力、神经反射等，警惕继发性脑水肿、脑出血、脑梗死等，必要时进行颅脑CT检查。必要时给予脱水剂、抗凝及营养神经治疗。胡蜂螫伤的治疗：MODS防治期2.1.2心血管系统：常规进行心电图、心脏超声、脑钠肽、心肌标志物、血乳酸等检查，动态观察心率、心律和血压等变化。根据患者情况，在保证组织灌注的前提下，设置个体化的心率、血压标准、脉搏血氧饱和度（SpO2）、尿量等循环指标，动态目标化管理〔保证平均动脉压（MAP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133kPa）〕，必要时配合使用血管活性药物以优化血流动力学。中毒性心肌炎者要加强营养心肌，及时处理严重心律失常和心肌缺血。2.1.3呼吸系统：观察呼吸胡蜂螫伤的治疗：MODS防治期2.1.3呼吸系统：观察呼吸运动节律、频率，肺部呼吸音及啰音变化，连续监测SpO2、血气分析、胸片或胸部CT等。针对呼吸困难原因给予相应治疗，如早期过敏引起肺水肿和喉头水