望诊

中医诊断学上海中医药大学崔龙涛第一章绪论•什么是“中医诊断学”？•中医诊断学的发展简史•中医诊断疾病原则•主要学习内容什么是“中医诊断学”？•诊——诊察了解：收集症状信息（现象）；望、闻、问、切。•断———分析判断：对症状进行本质判断；概括“病、证”分类。中医基础理论中医诊断学中医临床各科？中医诊断学的发展简史•春秋战国秦汉时期：《黄帝内经》《难经》•东汉时期：《伤寒杂病论》•晋唐时期：王叔和《脉经》*最早脉学专著•宋金元时期：敖氏《伤寒金镜录》*最早舌诊专著•明清时期：《景岳全书》《三指禅》《伤寒舌鉴》•近代：（一）诊法（二）辨证（三）辨病“中医诊断学”主要内容诊：分析断：判断中医诊断疾病原则•审查内外：整体观——“见微知著”、“司外揣内”。•审证求因：分析病因、病机本质。•四诊合参：全面综合了解疾病信息，加以判断。主要学习内容•学会辨识常见症状表现；•学会中医诊断疾病的基本原理；•学会中医证候分类规则。中医诊断学的学习方法纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。——苏轼•学习：死去活来！！•实践：检验真理的唯一标准！！第二章四诊“望而知之谓之神；闻而知之谓之圣；问而知之谓之工；切而知之谓之巧。”《难经·六十一难》四诊的内容：望、闻、问、切；中医特色诊法：舌诊、脉诊；诊法要求：准确全面地收集病情，四诊合参，为辨病、辨证提供判断依据。诊法学习要点•症的主要特征：如“阳黄——黄疸，肤色黄而明亮，如橘皮色”；“腻苔——舌苔颗类细腻，紧贴舌面，不易脱落”。•症的临床意义，主要的病、证：如“滑脉——主痰饮、实热、食积”；“苦笑貌——多见于破伤风”。第一节望诊•四诊之首：“望而知之谓之神”•核心内容*：神、色、形、态•主要内容：–全身望诊–局部望诊–望排出物–望舌（舌诊）•注意事项一、望神•神的含义：“神气”——脏腑功能活动的外在表现；“神志”——精神、意识、思维活动；•望神的原理、意义精是神的物质基础，神是精的外在表现。了解脏腑精气盛衰；判断病情的轻重和预后。•神的具体表现*两目、面色、神情、体态临床“望神”的分类得神：眼神、面色、神情、体态——都很好。少神：眼神、面色、神情、体态——稍有些不足。失神：眼神、面色、神情、体态——明显亏虚，或虚性亢进。假神：不可逆重病，突发的、短暂的、局限的“好转假象”；神乱•含义：精神错乱，神志异常。（多见癫、狂、痫）•特点：反复发作，缓解期不出现神志失常。–癫病（阴证）——痰蒙心神；–狂证（阳证）——热扰心神；痰火扰心；–痫病（癫痫）——肝风夹痰；二、望面色•望色的内容：色：颜色，属血、阴——反映血液盈亏；泽：光泽，属气、阳——反映精气盛衰。•望色的意义：反映脏腑、气血的虚实与盛衰。•望色的注意事项：准确辨别、动态诊察、排除干扰；个体差异、光线、饮食、情绪等影响。（一）常色•涵义：正常为无病的面色•特点*：明润、含蓄•分类：主色：与生俱来，一生不变的皮肤颜色。黄种人的正常面色**：红黄隐隐，明润含蓄。客色：季节气候不同而发生正常变化的肤色。五季色、气候、情绪、运动……•五季色：春（木）－稍青；夏（火）－稍红；长夏（土）－稍黄秋（金）－稍白；冬（水）－稍黑。（二）病色•涵义：因病而发生异常改变的面色。•特点**：晦暗枯槁、鲜明暴露、不应时位、某色独见。•分类：–善色：尚光明润泽“气至”：新病、轻病、阳证；预后较好；–恶色：枯槁晦暗“气不至”：久病、重病、阴证；预后较差。•病色分类：赤、白、黄、青、黑；•五色分属于五脏：青为肝赤为心黄为脾白为肺黑为肾面部与脏腑相关部位五色主病***青色寒证、痛证、瘀血、惊风、气滞赤色热证：实热－满面通红虚热－两颧潮红戴阳证－颧红如妆黄色脾虚：萎黄－脾胃气虚黄胖－脾虚湿盛湿证：黄疸－阳黄，属湿热阴黄，属寒湿白色虚证（气、血、阳）、寒证、失血黑色寒证、瘀血、肾虚、水饮三、望形态（一）望形•形体强弱：骨骼胸廓肌肉皮肤内脏气血体质抗病力强粗大宽厚丰满润泽坚实旺盛强壮强弱细小狭窄瘦削枯槁脆弱不足虚衰弱•形体与五脏关系：–心主血脉——面色荣润、枯槁；–肺主皮毛——肌肤荣润、枯槁；–脾主肌肉——肌肉丰满、消瘦；–肝主筋脉——运动灵活、不利；–肾主骨——骨骼健壮、细弱。三、望形态（二）望态《望诊遵经》“望诊八法”**动、强、仰、伸——阳证：热证、实证；静、弱、俯、屈——阴证：寒证、虚证。•望动静姿态–行：护持、步态、振颤；–坐：仰首、俯首，但坐；–卧：但卧、少动内向、多动外向、坐卧不宁；–站：眩晕、不耐久站、足跟痛等。四、望头颈官窍（一）望头面颈项•头形：–过大、小头、方头、头摇•囟门：–解颅、囟陷、囟填•头发：–黑润、枯黄、白发、脱发、小儿发结如穗•面部：–面肿、痄腮、口眼歪斜、苦笑貌、狮面、（目闰）动•颈项–瘿瘤、瘰疬、项强、颈软（二）望五官•目：五轮学说、色、形、态•耳：色、形、分泌物•鼻：色、形、分泌物•唇：色、形、态•赤、龈：色、形、津液、动态•咽喉：乳蛾，白喉（一）望头面颈发1、望头•原理：–头为精明之府，脑为髓之海；–发为肾之华，血之余；–头为诸阳之会，脏腑精气上荣于头。•意义：–肾–脑、髓–脏腑精气盛衰（1）头形•头颅增大：肾精亏损，水液停聚；•头颅狭小：肾精不足；•头颅方形：肾精不足，脾胃虚弱•头摇：肝风内动先兆；老年人气血虚衰。（2）囟门•正常囟门：后囟（三角形）出生后2—4月闭合前囟（菱形）出生后12—18月闭合•异常囟门：囟填**（囟门突起）：实证——火热、水液囟陷**（囟门凹陷）：虚证——精气亏虚解颅**（囟门迟闭）：肾气不足发育不良（3）头发•原理：肾藏精，其华在发；发为血之余。•异常：–发黄稀疏，干枯者——血虚；–少年发白、枯黄、脆——肾虚，或劳神伤血；–突然大片脱发，“斑秃”——血虚受风；–青壮年脱发——肾虚；血热化燥–小儿发结，枯黄——后天失调（4）面部•面肿（浮肿）–阳水*：颜面先肿、上身肿为甚、发病较速——外感风邪，肺失宣肃；–阴水*：下肢足肿、下身肿甚、发病较慢——脾肾阳虚；–红肿——风热火毒；•腮肿：–痄腮*：以耳垂为中心肿起——外感温毒；–发颐：颧下颌上耳前红肿，伴寒热疼痛——明热毒；•口眼歪斜：风邪中络——中风。2、颈项外形–瘿瘤**：肝郁气结痰凝，或与地方水土有关；–瘰疬**：肺肾阴虚，或外感风火时毒，挟痰结于颈部；动态–项强：火热痉病–颈软（项软）：元气大伤–颈脉怒张、搏动：水肿；阳虚、水气凌心。（二）望五官•五官与五脏：–鼻者肺之官，–目者肝之官，–口唇者脾之官，–舌者心之官，–耳者肾之官。1、望目原理：–肝之窍，心之使，五脏六腑精气皆上注于目–“五轮”学说——定位风轮（黑睛）——肝血轮（两眦）——心肉轮（眼睑）——脾气轮（白睛）——肺水轮（瞳孔）——肾望目的主要内容：目之神、色、形、态。（1）目神：光泽、运动、视觉；（2)目色：–目赤肿痛：实热证•白睛赤*：肺火或外感风热；•两眦赤*：心火上炎；•睑缘赤烂*：脾有湿热，•全目赤肿*：肝经风热。–白睛发黄：黄疸，湿热或寒湿内蕴。–目眦淡白：血虚、失血。(3)目形•目胞浮肿：水肿；•眼窝凹陷：伤津耗液（吐泻伤津）；气血不足（久病）。•眼球突出：瘿瘤、肺胀；•眼胞红肿：针眼；眼丹——风热邪毒；脾胃湿热。(4)目态•瞳孔缩小：中毒。•瞳孔散大：一侧：颅脑肿瘤、外伤、中风；两侧：死亡。•睡眠露睛：脾虚•眼睑下垂：脾虚、外伤。2、望耳•原理：–肾开窍于耳——诊察肾–耳廓与全身的•内容–耳之色泽：–耳之形态：•瘦小而薄——先天亏虚，肾亏；•耳轮干枯萎缩——肾精耗竭，病危；–耳内病变：•脓耳：肝胆湿热，或肾阴虚火旺；3、望鼻•原理：–肺之窍，脾之所应；足阳明胃经分布鼻旁——脾胃。•内容：–色泽：–形态：1）红肿生疮——肺热；2）“酒齄鼻”——肺胃热；3）鼻翼煽动（呼吸困难）——痰热蕴肺4）鼻柱坍陷——麻风病–鼻内病变：1）流涕*：清涕——外感风寒；浊涕——外感风热；2）出血（鼻衄）：肺胃热。4、口唇•原理：–脾开窍于口，其华在唇——脾，–手足阳明经绕口唇——胃。•内容：色、形、态•唇色–淡白：气血两虚（失血）–红：热（虚、实）；–樱桃红——煤气中毒；–青紫：血瘀（心肺气血郁阻）–青黑：寒盛、痛极；环口黑：肾气将绝。•唇形–口唇干裂，为津液损伤——燥热伤津，阴虚；–唇内溃烂色淡——虚火上炎；–唇边角生疮，口疮——心脾热–人中满唇反——脾气将绝。•口形：–口角流涎：小儿脾虚湿盛或成人中风；–鹅口疮：口腔舌上满布白斑如雪片，湿热上蒸。5、齿与龈•原理：–齿为骨之余，肾主骨——肾（液）–龈为手足阳明经分布之处——胃（津）•内容：–牙齿形色：•牙齿干燥——胃阴已伤；•燥如枯骨——肾阴枯竭，病重；•病重而齿黄枯落——骨绝；–牙齿动态：•咬牙、啮齿——痉病、动风。•若睡中啮齿——多为胃热或虫积。•牙龈色泽–色淡白：血虚不荣–红肿疼痛：胃火旺（虚火、实火）•牙龈形态–齿衄：齿缝出血——胃热；肝火；阴虚；脾虚。–牙宣：牙龈萎缩，牙根松动——肾虚；–牙疳：齿龈溃烂，流腐臭血水，甚至唇腐齿落——邪毒重症。6、咽喉•形色：–深红，肿痛明显——实热证；–嫩红，肿痛不明显——虚热；–红肿：•乳蛾**——肺胃热盛；阴虚火旺；–溃烂：•肺胃热或虚火上炎；–伪膜：•白喉：坚韧难拭去，重剥出血，很快复生——外感疫邪。五、望皮肤•原理：–肺主皮毛，卫行脉外；–脏腑气血外荣于皮肤。•内容：–色泽、形态–斑、疹的含义–痈、疽、疔、疖1、斑疹***•斑：色红或紫，点或片/平摊于皮下/压之不褪色/摸之不碍手；阳斑：色红、身热——热迫营血；阴斑：色淡或暗——脾虚；阳虚寒凝；•疹：色红，形如粟粒/高出皮肤/压之褪色/摸之碍手。——风热时邪；热入营血；过敏。•斑疹顺逆：–发后热退神清——邪去正安，为顺；–发后壮热不退，神识不清——邪气内陷，为逆。2、痈疽疔疖•痈：红肿，根紧，热痛——阳证。——温热火毒内蕴。•疽：漫肿，不红，不热，少疼——阴证。——气血虚，寒痰凝。•疔：面小，根深，如钉。初起色白，继而麻痒红肿热痛。——火热毒邪。•疖：浅小，红肿热痛不甚，易化脓，脓溃即愈。——外感热毒或脏腑湿热。六、望小儿食指络脉•三关•透关射甲七、望排出物•排出物包括：–分泌物：官窍所分泌的有生理作用：泪涕唾涎等；–排泄物：人体排出的代谢废物：二便、月经等；–病理产物：人体有病时的产物：痰、脓、呕吐物等。•观察内容*：–排出物的形、色、质、量。•总的规律*：–白、清、稀——虚寒证；–黄、稠、浊——实热证。1、痰*•寒痰：白、清、稀——外寒伤阳，津凝不化；内寒，脾阳不足。•热痰：黄、稠、浊——热邪煎津；•湿痰：白、滑、多、易咯——脾失健运，湿聚为痰；•燥痰：粘、少、难咯——燥邪伤津，或阴虚津亏；•痰中带血、色鲜红——燥邪犯肺，或肝火犯肺，或阴虚火旺；•脓血痰、腥臭——肺痈：热毒蕴肺、肉腐成脓。2、涕•新病：–鼻塞流清涕——外感风寒；–浊涕——外感风热；•鼻鼽：–阵发性清涕如注，喷嚏频作——风寒束肺；•鼻渊：–浊涕，质稠量多，腥臭——湿热蕴阻3、呕吐物•清稀、无酸腐臭味——寒呕：脾胃阳不足，或寒邪犯胃。•秽浊、酸臭，或夹杂鲜血——热呕：邪热犯胃、肝火犯胃。•呕吐不消化食物、酸腐味——伤食呕：暴饮暴食、损伤脾胃。•呕吐黄绿苦水——胆汁呕：肝胆郁热、肝气犯胃。•呕吐清水痰涎，胃脘振水声——痰饮呕：脾阳不振，水饮停胃。•鲜红或紫色有块，挟食物——呕血：胃热、肝火犯胃、胃府瘀血。解颅•头形增大，颅缝开裂，称为“解颅”。多伴有眼珠下垂神情呆滞。是由于先天不足，肾精亏损，水饮停聚引起的。头颅增大小头畸形•头形过小，是由于囟门闭合过早所致。多伴有智能低下的表现，与先天不足、肾精亏损有关。头颅方形头发稀黄脱发少年白发头发稀少斑秃•头发突然成片脱落，患处呈圆形或不规则形状，头皮光滑；无自觉不适，称为“斑秃”。多因血虚受风，发失所荣，或精神刺激，心绪烦扰所致。小儿疳积•头发干枯直立，杂乱如结穗状，提示患者精血亏损十分严重，是“疳积”的临床表现之一。面肿红肿浮肿中风偏瘫•一侧上下肢瘫痪，不能随意运动，称