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脑卒中健康管理工作方案为做好脑卒中的随访管理工作，为脑卒中病人提供优质服务，根据山东省基本公共卫生项目服务的要求，结合我镇实际情况特制定本方案。一、工作目标：普及脑卒中的保健知识，倡导科学生活方式和习惯，提高自我保健能力和水平，树立占用疾病的信心和乐观的心态，对脑卒中病人进行保健指导，减缓其疾病进展。二、工作方法：通过上门服务、集中服务、来院服务指导的方式为该类病人提供保健指导以及情态、运动、饮食、作息、治疗等方面的保健指导。三、分级管理1、对于一般人群可采用：发放宣传材料，社区宣传栏及健康讲座等形式，将健康行为和信息传递给大众。2、对于高危脑卒中人群要进行强化管理。主要针对60岁以上人群，具有高血压、高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动、脑动脉硬化症、颈动脉狭窄等人群分别按相关疾病社区综合防治管理手册进行干预，包括非药物干预和药物干预。3、对于脑卒中患者进行二级预防。积极控制脑卒中原发疾病和社区康复指导。四、转诊指征1、突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧。可以是整个身体一侧，或单个上肢或下肢。2、突然出现的说话或理解困难，如表达理解困难或言语含糊不清。3、突然出现的单或双眼视觉障碍。4、眩晕：突然或持续存在的眩晕。5、突然行走困难、步态笨拙，平衡或协调困难。如站立或行走时不稳，上肢或下肢不协调。6、突然严重的不明原因的头疼，突然意识水平的下降。五、随访管理1、非药物治疗：合理膳食、戒烟限酒、规律运动、心理平衡指导1-3个月；2、功能评价：评估患者完成日常生活的能力，吞咽能力，语言能力，运动能力和期望达到的上述能力1-3个月；3、康复管理：对已患脑卒中病人进行健康教育，对脑卒中病人进行康复训练指导1-2次/月；4、按每季度进行一次访视，进行健康指导和健康评价每年四次。六、脑卒中社区管理的评价指标对社区脑卒中患者管理情况进行年度综合防治效果评价，其考核评价指标：脑卒中管理覆盖率、脑卒中患者规范管理率、脑卒中患者参与康复率、脑卒中防治知识知晓率。1、脑卒中管理覆盖率：指社区卫生服务机构已登记管理的脑卒中患者人数在管辖区域脑卒中患病人数的比例。计算公式：脑卒中管理覆盖率=已登记管理的脑卒中人数/辖区脑卒中患病人数×100%2、脑卒中患者参与康复率=指管理患者中参与康复的人数占管理人数的比例。计算公式：参与康复率=参与康复人数/登记管理人数×100%3、脑卒中防治知识知晓率：指社区居民中对脑卒中防治知识了解掌握的比例。计算公式：脑卒中防治知识知晓率=被调查社区居民脑卒中防治知识正确人数/被调查总人数×100%夏村镇卫生院2014年1月19日