子宫内膜异位症的诊治指南（2015年版）

子宫内膜异位症的诊治指南(2015年版)《中华妇产科杂志》2015年第3期161~169子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。一、发病机制以Sampson经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变；在位内膜的特质起决定作用，即“在位内膜决定论”；其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论等。相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受体表达异常等与内异症的发生密切相关。内异症有家族聚集性。一级亲属中有内异症患者的妇女发生内异症的风险升高7～10倍。二、临床病理类型1、腹膜型内异症或腹膜内异症：腹膜型内异症或腹膜内异症(peritonealendometriosis)指盆腔腹膜的各种内异症种植病灶，主要包括红色病变(早期病变)、棕色病变(典型病变)以及白色病变(陈旧性病变)。2、卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿：卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿(ovarianendometriosis)又根据子宫内膜异位囊肿的大小和粘连情况分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型：囊肿直径多＜2cm，囊壁多有粘连、层次不清，手术不易剥离。Ⅱ型：又分为A、B、C3种。ⅡA：卵巢表面小的内异症种植病灶合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿，手术易剥离；ⅡB：卵巢囊肿壁有轻度浸润，层次较清楚，手术较易剥离；ⅡC：囊肿有明显浸润或多房，体积较大，手术不易剥离。3、深部浸润型内异症：深部浸润型内异症(deepinfiltratingendometriosis，DIE)指病灶浸润深度≥5mm，包括位于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或者结肠壁的内异症病灶，也可以侵犯至膀胱壁和输尿管。4、其他部位的内异症：其他部位的内异症(otherendometriosis)包括瘢痕内异症(腹壁切口及会阴切口)以及其他少见的远处内异症，如肺、胸膜等部位的内异症。三、临床表现1、内异症的临床症状具有多样性：昀典型的临床症状是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛(CPP)、性交痛、肛门坠痛等。痛经常是继发性，进行性加重。临床表现中也可有月经异常。妇科检查典型的体征是宫骶韧带痛性结节以及附件粘连包块。2、侵犯特殊器官的内异症常伴有其他症状：肠道内异症常有消化道症状如便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛，严重时可出现肠梗阻。膀胱内异症常出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿。输尿管内异症常发病隐匿，多以输尿管扩张或肾积水就诊，甚至出现肾萎缩、肾功能丧失。如果双侧输尿管及肾受累，可有高血压症状。3、不孕：40%～50%的患者合并不孕。4、盆腔结节及包块：17%～44%的患者合并盆腔包块(子宫内膜异位囊肿)。5、其他表现：肺及胸膜内异症可出现经期咯血及气胸。剖宫产术后腹壁切口、会阴切口内异症表现为瘢痕部位结节、与月经期密切相关的疼痛。四、诊断1、临床症状和体征。2、影像学检查：彩超检查，主要对卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断有价值，典型的卵巢子宫内膜异位囊肿的超声影像为无回声区内有密集光点；经阴道或直肠超声、CT及MRI检查对浸润直肠或阴道直肠隔的深部病变的诊断和评估有一定意义。3、腹腔镜检查：目前，内异症诊断的通行手段是腹腔镜下对病灶形态的观察，术中要仔细观察盆腔，特别是宫骶韧带、卵巢窝这些部位。确诊需要病理检查，组织病理学结果是内异症确诊的基本证据(但临床上有一定病例的确诊未能找到组织病理学证据)；病理诊断标准：病灶中可见子宫内膜腺体和间质，伴有炎症反应及纤维化。4、血清CA125水平检测：CA125水平检测对早期内异症的诊断意义不大。CA125水平升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。5、可疑膀胱内异症或肠道内异症，术前应行膀胱镜或肠镜检查并行活检，以除外器官本身的病变特别是恶性肿瘤。活检诊断内异症的概率为10%～15%。五、临床分期及内异症生育指数1、ASRM分期：目前，常用的内异症分期方法是美国生殖医学学会(AmericanSocietyforReproductiveMedicine，ASRM)分期，即1996年第3次修订的美国生育学会修订的内异症分期(r-AFS)。ASRM分期主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢、输卵管粘连的范围及程度，以及直肠子宫陷凹封闭的程度进行评分。共分为4期：Ⅰ期(微小病变)：1～5分；Ⅱ期(轻度)：6～15分；Ⅲ期(中度)：16～40分；Ⅳ期(重度)：40分。评分方法见表1。ASRM分期是目前国际上昀普遍使用的内异症临床分期，其主要缺陷是对患者的妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测性。2、内异症生育指数：内异症生育指数(endometriosisfertilityindex，EFI)主要用于预测内异症合并不孕患者腹腔镜手术分期后的自然妊娠情况，评分越高，妊娠概率越高。预测妊娠结局的前提是男方精液正常，女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。见表2。六、治疗总则1、治疗目的：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。2、治疗的基本考虑：治疗方案，要基于以下因素：⑴年龄；⑵生育要求；⑶症状的严重性；⑷既往治疗史；⑸病变范围；⑹患者的意愿。治疗措施，应个体化。对盆腔疼痛、不孕及盆腔包块的治疗要分别对待。3、治疗方法：可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治疗及辅助治疗(如辅助生殖技术治疗)等。七、手术治疗㈠手术治疗的目的手术治疗的目的：⑴切除病灶；⑵恢复解剖。㈡手术种类及选择原则1、保守性手术：即病灶切除术。保留患者的生育功能，手术尽量切除肉眼可见的病灶、剔除卵巢子宫内膜异位囊肿以及分离粘连。适合于年龄较轻或需要保留生育功能者。保守性手术以腹腔镜作为首选。2、子宫及双侧附件切除术：切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄较大、无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效者。3、子宫切除术：切除全子宫，保留卵巢。主要适合无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。4、神经阻断手术：如宫骶韧带切除术(LUNA)、骶前神经切除术(PSN)。由于手术的治疗效果不够理想，以及手术的风险，目前已经不再是治疗内异症相关疼痛的主要术式。㈢手术前准备1、充分的术前准备及评估。2、充分的理解、认知和知情同意手术的风险、手术损伤特别是泌尿系统以及肠道损伤的可能性。3、对DIE患者，应做好充分的肠道准备。4、阴道直肠隔内异症患者，术前应行影像学检查，必要时行肠镜检查及活检以除外肠道本身的病变。有明显宫旁深部浸润病灶者，术前要常规检查输尿管、肾是否有积水，如果有输尿管肾盂积水，要明确积水的部位及程度以及肾功能情况。5、必要时泌尿外科及普通外科的协助。㈣手术实施的要点1、充分暴露手术视野。如有盆腔粘连，应首先分离盆腔粘连，以恢复解剖。2、腹膜型内异症尽量切除或破坏病灶，达到减灭病灶的目的。可进行烧灼、汽化或切除。卵巢子宫内膜异位囊肿首选囊肿剔除术，术中应先分离与周围的粘连，吸尽囊内巧克力样液体，并将囊内壁冲洗干净后剥除囊壁。创面以低功率的电凝或缝合止血。手术时要注意组织的解剖层面，尽量保护正常的卵巢组织。3、DIE处理比较困难。病变未侵犯直肠或结肠壁，尽量切除病灶；如果有肠壁浸润，但无肠狭窄，一般不主张切除肠壁或肠段，以病灶减灭为宜。如果病灶大，造成肠狭窄甚至肠梗阻或者周期性便血，则酌情进行肠壁切除加肠壁缝合或者肠段切除加吻合术(segmentalexcisionandre-anastomosis)。4、输尿管内异症造成输尿管梗阻时，可根据病变情况及输尿管梗阻程度施行粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。术前输尿管内放置双J管作为指示。5、膀胱内异症应以施行病灶切除为主。6、合并不孕者可同时进行宫腔镜检查及输卵管通液术。7、手术完成后反复冲洗盆腹腔。手术创面应用防粘连制剂预防粘连。八、药物治疗㈠治疗的目的抑制卵巢功能，阻止内异症的发展，减少内异症病灶的活性，减少粘连的形成。㈡选择原则1、应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”。2、尚无标准化方案。3、各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以，选择药物时要考虑药物的副作用、患者的意愿及经济能力。㈢可供选择的药物主要分为非甾体类抗炎药(NSAID)、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)五大类。㈣常用的药物治疗方案、作用机制及副作用1、NSAID：用法：根据需要应用，间隔不少于6h。作用机制：⑴抑制前列腺素的合成；⑵抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化，减少对传入神经末梢的刺激；⑶直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。副作用：主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。2、口服避孕药：用法：连续或周期用药，持续6个月及以上，可较长时间用药。作用机制：抑制排卵。副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能异常。40岁以上或有高危因素(如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟)的患者，要警惕血栓的风险。3、高效孕激素：用法：连用6个月。作用机制：合成的高效孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变，昀终导致子宫内膜萎缩，同时，可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。副作用：主要是突破性出血、乳房胀痛、体质量增加、消化道症状及肝功能异常。4、孕三烯酮：用法：2.5mg，2～3次/周，共6个月。作用机制：孕三烯酮是雄激素衍生物，是合成的19-去甲睾酮衍生物，是1种抗孕激素的甾体激素。主要作用机制是减少ER、PR水平、降低血中雌激素水平、降低性激素结合球蛋白水平。副作用：雄激素样作用如毛发增多、情绪改变、声音变粗。此外，还可能影响脂蛋白代谢，可能有肝功能损害及体质量增加等。5、GnRH-a：用法：依不同的制剂有皮下或肌内注射，每28天1次，共用3～6个月或更长时间。作用机制：下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态。也可在外周与GnRH-a受体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性。副作用：主要是低雌激素血症引起的围绝经期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用则有骨质丢失的可能。6、GnRH-a+反向添加方案：理论基础：“雌激素窗口剂量理论”学说，不同组织对雌激素的敏感性不一样，将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起围绝经期症状及骨质丢失的范围[雌二醇水平在146～183pmol/L(即40～50pg/ml)之间]，则既不影响治疗效果，又可减轻副作用。反向添加(add-back)方案：⑴雌孕激素方案：雌孕激素连续联合用药。戊酸雌二醇0.5～1.5mg/d，或结合雌激素0.3～0.45mg/d，或每日释放25~50μg的雌二醇贴片，或雌二醇凝胶1.25g/d经皮涂抹；孕激素多采用地屈孕酮5mg/d或醋酸甲羟孕酮2～4mg/d。也可采用复方制剂雌二醇屈螺酮片，每日1片。⑵单用孕激素方案：每日醋酸炔诺酮1.25～2.5mg。⑶连续应用替勃龙，推荐1.25～2.5mg/d。反向添加的注意事项：⑴何时开始反向添加尚无定论。⑵应用反向添加可以延长GnRH-a使用时间。治疗剂量应个体化，有条件者应监测雌激素水平。7、联合调节：3个月内的GnRH-a短期应用，只为缓解症状的需要，也可以采用植物药，如黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每日2次，每次1片。㈤有前景的药物包括芳香酶抑制剂、促性腺激素释放激素拮抗剂及选择性PR调节剂(selectiveprogesteronereceptormodulator，SPRM)都是值得进一步进行研究的内异症治疗新药。九、痛经的治疗1、治疗原则：⑴合并不孕或附件包块者，首选手术治疗；⑵未合并不孕及无附件包块者，首选药物治疗；⑶药物治疗无效可考虑手术治疗。内异症相关疼痛的诊治