高钙血症与高血钙危象

高钙血症与高血钙危象诊断、鉴别诊断与治疗高钙血症定义高钙血症是指血清钙大于2.75mmol/L。为一种钙代谢异常。临床表现差异很大：可毫无症状也可严重致昏迷、死亡。钙的代谢与调节调节钙的三种靶器官1、骨：骨溶解释放钙、磷。2、肾：肾小球滤过与肾小管重吸收钙、磷。3、肠：肠道吸收钙、磷。钙的代谢与调节调节钙的三种激素：1、甲状旁腺激素：甲状旁腺主细胞分泌。2、降钙素：甲状腺滤泡旁细胞（C细胞分泌）3、1,25-(OH)2D3：食物中胆固醇7-脱氢胆固醇维生素D325-(OH)D31,25-(OH)2D3。脱氢紫外线肝脏25羟化酶肾脏1-a羟化酶CTPTH1,25-(OH)2D3骨抑制骨溶解，减少钙、磷释放促进骨溶解，增加钙、磷释放维持Ca2＋的主动转运肾抑制钙、磷重吸收1、促进钙、镁重吸收2、抑制磷、碳酸氢盐重吸收3、促进1,25-(OH)2D3的生成促进钙、磷重吸收肠无直接作用无直接作用增加钙、磷吸收高钙血症病因引起高血钙的病因很多。（一）按疾病病因分类：1、原发性甲状旁腺功能亢进2、恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、肺癌（尤其鳞癌）、肾癌、肝癌、胰腺癌、口腔癌、卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、白血病、淋巴瘤等。3、维生素D中毒。4、非甲状旁腺的内分泌疾病：甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能减退、胰岛细胞肿瘤。5、药物性高钙血症：噻嗪类利尿剂、碳酸锂、雌激素和抗雌激素（三苯氧胺）。6、急性肾功能衰竭。7、家族性高血钙、低尿钙症。8、其他：结节病、克汀病、乳-碱综合征、制动。（二）按是否由于PTH所致分类：1、由PTH增加所致：原发性甲旁亢继发性甲旁亢三发性甲旁亢假性甲旁亢2、非PTH增加所致：原发性甲旁亢甲状旁腺腺瘤：80％，多单发。甲状旁腺增生：15％，多四个腺体均累及。甲状旁腺腺癌：罕见。继发性甲旁亢各种原因（如维生素D缺乏，肾小管酸中毒）引起的血钙降低→刺激甲状旁腺合成及分泌PTH三发性甲旁亢长期低血钙→继发甲旁亢→继而发生甲状旁腺组织增生或腺瘤，自主分泌PTH。可发生于吸收不良综合症，慢性肾功能衰竭。假性甲旁亢又称异源性PTH综合征，见于分泌PTH或其前体，或具有PTH作用样物质的恶性肿瘤。分泌溶骨因子：肺癌、肝癌等。分泌前列腺素E：肾癌、前列腺癌等。多发性内分泌腺瘤按累及内分泌腺体不同分三型：Ⅰ型：累及甲状旁腺、胰腺、垂体、肾上腺皮质。Ⅱ型：累及甲状腺、甲状旁腺、嗜铬细胞Ⅲ型：多发性神经纤维瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌。前两型累及甲状旁腺，可发生高钙血症。原发甲旁亢合并胰岛胃泌素瘤称Zollinger－Ellison综合征。多发性骨髓瘤浆细胞恶性增生分泌破骨细胞刺激因子、IL-1、TNF广泛浸润骨髓，引起骨质破坏碱性磷酸酶不高原发病表现：多发骨痛、骨质疏松；血沉加快、血清有大量M蛋白、尿本-周蛋白阳性、贫血。血涂片可见缗钱状红细胞。骨髓中浆细胞超过15%并有形态异常有助于诊断。维生素D中毒长期服用维生素D史多见于甲状腺手术后损伤甲状旁腺，维生素D及钙剂替代治疗后中毒致肠道吸收钙增多、肾小管重吸收钙增多肾上腺皮质激素治疗有效乳腺癌骨转移癌细胞直接溶解骨质钙原发病表现结节病机体免疫异常全身非干酪性肉芽肿疾病，以肺脏和胸内淋巴结受累最常见。引起发热、乏力、消瘦、盗汗；可有明显肺内症状：咳嗽、血痰，肺间质纤维化。血沉加快、血清血管紧张素转换酶增高。结核菌素试验可阳性，Keim抗原试验阳性。胸部X线检查对诊断该病意义大。引起高血钙原因不清，有报导认为与维生素D有关，致肠道吸收钙增加。家族性高血钙、低尿钙症青年发病高血钙、低尿钙高钙血症发病机制骨质破坏，释放钙磷，PTH起主要作用肾脏重吸收钙增加肠道吸收钙磷增加，维生素D起主要作用。临床表现表现多样可无明显症状可引起全身各系统器官损害可发生高血钙危象神经肌肉系统神志方面：可发生嗜睡、淡漠、神志障碍，甚至昏迷精神方面：可发生精神错乱、抑郁、幻觉、记忆力差、注意力不集中肌肉：神经肌肉兴奋性降低→普遍性肌无力消化系统胃肠道平滑肌张力低下：食欲不振、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便秘消化性溃疡：刺激胃窦G细胞分泌胃泌素胃壁细胞分泌胃酸增加急性胰腺炎：促进胰酶分泌激活胰蛋白酶原胰腺钙盐沉积，胰管阻塞心血管系统心肌收缩力加强，心率减慢心律失常泌尿系统多尿、夜尿增多、口渴多饮尿路结石：肾绞痛、血尿继发尿路感染其它异位钙化骨痛、骨骼变形、病理性骨折辅助检查（一）血血钙：2.75mmol/L（正常范围2.25~2.75mmol/L）血磷：正常范围0.97~1.61mmol/LPTH：正常范围24~36pmmol/L碱性磷酸酶：正常范围5~12金氏单位（二）尿尿钙：24h排泄量5.0mmol为升高尿羟脯胺酸、羟脲胺酸尿cAMP（三）甲状旁腺功能试验肾小管磷重吸收率钙耐量试验：快速滴注葡萄糖酸钙2g后是否抑制PTH分泌皮质醇抑制试验：口服氢化可的松50mgtid10天对降钙是否有效（四）心电图Q-T间期缩短、S-T段缩短或消失常伴有明显u波严重者QRS增宽、P-R间期延长、T波低平或倒置可出现室早、高度AVB（五）X线检查骨质吸收，脱钙疏松：以指骨内侧骨膜下皮质吸收、颅骨斑点状脱钙，牙槽骨板吸收常见骨折及畸形骨硬化，异位钙化多发性、反复发生的尿路结石及肾实质钙盐沉积（六）其他B超CTMRI放射性核素扫描选择性动脉造影诊断与鉴别诊断诊断：血清钙大于2.75mmol/L即可诊断高钙血症。鉴别诊断：引起高钙血症病因众多。鉴别主要依靠各病原发表现，下表简略列出几种常见病的鉴别。疾病血钙血磷尿钙尿磷ALPPTH血浆蛋白尿素氮骨质改变原发甲旁亢，甲旁腺瘤↑↓↑↑↑↑正常正常有假性甲旁亢↑↓↑↑↑↑正常正常有多发性骨髓瘤↑正常↑正常正常正常M蛋白↑正常有维生素D中毒↑↑↑↑正常正常正常正常有恶性肿瘤转移↑正常↑正常正常正常正常正常有肾功能衰竭↑↑↓↓正常正常↓↑有高血钙危象高血钙危象血钙大于3.75mmol/L顽固恶心、呕吐、便秘、腹痛、烦渴、多尿、脱水、无力、高热、易激、嗜睡、谵妄、昏迷，可发生心律紊乱，可致死。治疗原则：限制肠道钙的摄入，抑制骨钙释放，增加钙自肾脏排出，补充足量水分，纠正电解质与酸碱平衡失调，治疗肾功能衰竭。（一）高血钙的治疗1、低钙饮食，给予富含草酸、磷酸盐饮食以减少肠道吸收钙2、大剂量生理盐水矫正病人严重失水，补充血容量及细胞外液不足，稀释血钙通过输入多量钠盐，增加尿钠排泄的同时增加钙的排出开始每3～4小时静滴1升，24h应补给4～6升3、应用排钠利尿剂常用速尿80～100mg静脉小壶滴入噻嗪类利尿剂禁用4、降钙素抑制钙的吸收①益钙宁（Elcatonin）肌肉注射1ml，2～6小时血钙降低，持续6～12小时②密钙息（Miacalcic）5～10IU/kg，加于5％葡萄糖液500ml，缓慢滴入，至少6h，注射前应作皮试。5、糖皮质激素氢化可的松100mg静滴抑制维生素D作用对甲状旁腺外的高钙血症有效6、监测电解质、酸碱平衡注意补钾、补镁注意高氯性代谢性酸中毒7、磷盐口服中性磷酸盐合剂：磷酸氢二钠＋磷酸二氢钠可导致钙盐异位沉积8、抑制PTH合成与分泌的药物甲氰米胍200～300mg，tid，po普萘洛尔10mg，tid，po消炎痛25mg，tid，po9、光辉霉素细胞毒制剂骨髓抑制及肝、肾损害10、螯合治疗EDTA-Na2（乙二胺四乙酸二钠）与钙结合成可溶性络合物每日静脉注射1～3g，加入5％葡萄糖中静脉点滴11、透析治疗血液透析腹膜透析（二）病因治疗维生素D中毒所致：停用维生素D及钙剂原发甲旁亢：手术治疗（腺瘤多单发，手术时切除1个甲状旁腺，增生常4个腺体均累及，手术时切除3又1/2）治疗其他原发病