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内容一、事故原因分析二、事故案例分析危险化学品事故案例一、典型事故原因分析从思想上加强安全意识实行科学管理重视科学技术造成事故的主要原因分析1.事故处置不当2.人员安全防范意识淡化3.装置的本质安全性差4.违章操作5.疏于管理6.工艺改造方法不当事故原因分析1.事故处置不当案例：2004年4月15日，某化工厂氯氢分厂冷冻工段液化岗位1号氯冷凝器发生氯气管腐蚀穿孔，导致含有一定铵的冷冻盐水进入氯气液化系统，铵与氯气发生反应生成极易分解爆炸的NCl3。16日，氯气液化系统的排污罐因NCl3过量而发生首次爆炸，数厘米厚的排污罐炸出十几米远，成了喇叭状。此后，全长停车，并启动了化学事故应急救援预案。但是，在排险过程中，有关人员为了加快氯气处理速度，擅自对液氯储槽进行抽吸处理，结果搅拌和振动了储槽中的NCl3，导致3个液氯储槽的连续爆炸，致使9人死亡。2.人员安全防范意识淡化案例：2003年8月9日，淄博市临淄区某化工企业操作工王某，在未佩戴防护面罩的情况下，清理醇酸树酯反应罐内残渣，约10min后感到头晕、恶心，出罐休息5min，症状好转后进罐继续工作。约15min后眩晕、乏力、站立不稳，随即意识丧失。李某发现后立即将其托出罐外，出罐后李某也出现头晕、乏力、恶心、步态蹒跚现象。厂方立即将他们送入齐鲁石化中心医院进行抢救，确诊为急性甲苯中毒。3.装置的本质安全性差本质安全的工厂，依靠化学和物理学来预防事故，而不是依靠控制系统、联锁和冗长而特殊的操作程序来预防事故。一般情况下，过程的安全依赖于多层次的保护。第一层保护是过程设计特征，接下来的层次包括控制系统、联锁、安全切断系统、保护系统、警报和应急反应计划。本质安全是所有保护层次的一部分，直接面向过程设计特征。预防事故的最好方法就是增加过程设计的安全特征来防止危险情形。案例1：1994年6月24日，四川自贡某化工公司综合楼外的氢气管产生两处锈蚀，发生泄漏。由于氢气管埋于地下，又从地沟上铺过，氢气窜入地沟，在综合楼段地沟中大量积聚。在氢气沿地沟中电缆管进入底楼房间的电源插座箱中后，达到爆炸范围。当开合电源插座箱的开关时，产生电火花，引爆混合气体，发生剧烈爆炸，导致4人死亡，多人受伤。案例2：1984年在印度博帕尔市发生的美国联合碳化公司农药厂45吨甲基异氰酸酯几乎全部泄漏，共造成约2万人死亡，20多万人中毒，5万人失明，10万人终身残疾。全厂被毁，遗址几十年内无法用于任何用途。4.违章操作案例：1996年11月11日，张家界市某乡化工厂盛装浓硫酸的2#储罐，因腐蚀发生渗漏。该厂技术副厂长安排人员将2#储罐内的浓硫酸移至其他储罐，在既没制订动火方案报批，也未对储罐进行置换分析的情况下，便通知机修班准备焊补。当焊补工作接近结束时，发生爆炸。爆炸产生的巨大能量将储罐锥形顶盖从焊缝处撕裂后抛落至离储罐8m远的围墙边，爆炸震碎了该厂40%的车间窗户玻璃，2名焊工被爆炸时溅出的浓硫酸灼伤。5.疏于管理案例：1999年9月30日，淄博市某化工厂内冒出一阵阵呛人的白烟，发现是一只早已不用的氯磺酸储罐发生泄漏。职工找来木片临时堵漏，反而使泄漏部位扩大。职工又接管道，用真空将物料抽到一槽车内，但因抽料速度较慢，白色烟雾继续扩散。后来又用石灰和砂土填到储罐底部和周围，直至高于泄漏点，使石灰和砂土将泄漏的物质吸收掉。泄漏持续4个多小时，估计泄漏2t多物料，所幸没有人员中毒和受伤情况发生。6.工艺改造方法不当案例：1980年6月30日，金华某化工厂的黄磷酸新工艺，在没有经过小试、中试的情况下直接移交生产。结果黄磷在浓硫酸中清洗时发生放热反应，黄磷酸洗锅在生产中发生爆炸，炸塌厂房300平方米，五硫化二磷车间全部被毁，全厂停产。此次事故中，死亡8人，伤9人，直接经济损失30万余元，产值损失达73万余元。二、事故案例分析山东槽罐车翻18吨浓硫酸泄漏2009.10.8顺德货车翻侧硫酸泄漏2小时排除险情2009.9.18宜昌装载100余桶黄磷货车发生自燃内蒙古赤峰氨气泄漏事故致246人就医2009.8.5沪杭高速硝酸泄漏安徽非法花炮作坊发生连环爆炸淮南一家化工厂爆炸致3死2伤广东罗定化工厂发生爆炸2死3伤天津处理一起液化气罐车倾覆事故案例1：一起违章操作致黄磷火灾的事故分析2007年3月4日，鄂西山区某公司一化工厂黄磷车间因一职工在压磷过程中，夹布胶管脱落，黄磷流出发生燃烧并酿成火灾事故，造成直接经济损失20多万元。一、事故经过3月4日18时左右，该厂黄磷车间2#黄磷电炉压磷操作工聂某在漂冼磷泥时，发现热水管内无水，热水阀转动较松，认为是阀门故障，就此事向班长李某反映，李某安排机修工检修，经检查并未发现热水阀有问题。之后，聂某卸下压磷夹布腔管检查，发现夹布胶管和放磷阀门出口均被黄磷冻堵，便对其处理并重新接上。20时45分左右，班长李某向压磷操作工聂某询问放磷管线及压磷夹布胶管的处理情况，聂某回答说已疏通。接着，聂某打开放磷阀开始放磷，并准备去预沉槽补充水，但刚离开放磷阀约3m远，夹布胶管脱落，黄磷流出迅速燃烧，产生大量烟雾，聂某撤离火灾现场，跑到2#黄磷电炉配电操作室，配电工将电炉停电。此时，班长李某见火势较大，也撤离火灾现场去通知电炉停电，之后，组织当班配电工和2#煤气站操作工撤离现场，然后去灭火。该厂厂部当班值班调度接到报警电话后，一边赶往火灾现场迅速启动应急救援预案，一边向厂领导和公司总调值班调度汇报。公司领导及相关职能部门迅速赶赴现场组织应急处置。在该厂及所属车间与隔河厂及所属车间干部职工的共同努力下，21时40分将大火扑灭。此次事故持续近1h，造成部分设备和厂房损坏，直接经济损失20多万元。同时，导致该厂生产系统停车数小时，其中2#黄磷电炉停产达12h。二、事故原因分析及责任划分1.按照操作规程，放磷前必须认真检查，疏通管线，捆扎并固定夹布胶管。操作工聂某未对放磷管线进行彻底疏通，也未认真检查和确认，更为严重的是对放磷夹布胶管只进行了简单捆扎而未加以固定，属于典型的违章操作，是导致此起事故发生的主要原因，聂某应负主要责任。2.当班班长李某对聂某的操作监督不力，对操作票的监督、验证不到位，对放磷夹布胶管未按要求固定这一行为未能及时发现和纠正，是导致此起事故发生的又一重要原因，应负直接责任。3.按照安全管理程序文件要求，该厂黄磷车间每月应对重点、危险岗位职工组织一次安全培训，而在该车间未发现2007年1~2月份培训记录。该厂及黄磷车间安全管理不规范，培训教育不到位，致使员工安全意识和操作技能差，安全监管执行不力，习惯性违章现象不能及时有效得到制止，有关人员应负管理责任。三、事故处理与防范措施1.事故处理为严肃法纪，教育和警示各单位、部门及全体员工，坚决遏制各类安全事故的发生，根据有关安全生产法律法规及公司《安全生产管理制度》的规定，一是决定对事故管理责任的追究：(1)对该公司主要领导及分管安全生产的领导各处罚款10000元；(2)对负有管理责任的总经理助理、该厂厂长王某、副厂长邓某，安全科科长苗某各处罚款10000元、2000元、1000元；(3)对负有直接管理责任的黄磷车间主任万某、车间主任助理蔡某、安全员舒某、设备员王某各处罚款5000元、2000元、1000元、500元；(4)对负有现场管理责任的黄磷车间2#炉班长李某给予严重警告处分，撤销其班长职务，并处罚款2000元；(5)对负有现场管理责任的厂部当班值班调度王某、黄磷车间龚某分别给予警告处分，并各处罚款500元。二是依法追究当事人的责任。黄磷车间2#炉压磷操作工聂某严重违章操作，井给公司财产造成严重损失，决定依法解除劳动关系，不予经济补偿。事故追究罚款由当事人在收到《通报》3日内上缴公司财务部，缴款收据交公司安全环保部备查。三是取消该厂当月全品安全奖。2.防范措施一是责成该厂结合本次事故，进一步编制和完善黄磷泄漏事故处置救援预案，并经常组织全员性的模拟演练。二是该厂、车间及公司安全环保部、生产部、设备部、技术中心等相关部门要通过加装控制阀门等措施迅速对压磷管线进行技改。三是公司所属单位要以此次事故为案例加强安全教育，举一反三，开展事故大讨论。要认真总结经验教训，不断完善措施，确保公司财产和员工生命安全。要用铁的纪律强化安全生产管理，严格执行领导责任追究制，严格落实安全生产责任制，切实加强层层责任管理，尤其是现场管理责任。要严格执行安全操作规程，严禁违章指挥、违章作业、严禁违反劳动纪律。要经常性地开展安全生产大检查，认真做好安全隐患排查和整改，切实把事故隐患消灭在萌芽状态，全面提升安全生产管理水平。案例2：山东德齐龙化工公司“7.11”爆炸事故一、事故简要经过该公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素生产线，于2007年6月开始单机试车，2007年7月5日单机调试完毕，由企业内部组织项目验收。7月10日2号压缩机单机调试、空气试压(试压至18MPa)、二氧化碳置换完毕。7月11日15时30分，开始正式投料试车，先开2号压缩机组，引入工艺气体（N2、H2混合气体），逐级向2号压缩机七段（工作压力24MPa）送气试车。23时50分，2号压缩机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏引发大火，造成8人当场死亡，一人因大面积烧伤抢救无效于14日凌晨0时10分死亡，一人轻伤。事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。经调查，事故发生时先后发生两次爆炸。经对事故现场进行勘查和分析，一处爆炸点是在2号压缩机七段出口油水分离器之后、第一角阀前1米处的管线，另一处爆炸点是在2号压缩机七段出口两个角阀之间的管线（第一角阀处于关闭状态，第二角阀处于开启状态）。二、事故原因初步调查分析（一）事故发生的直接原因事故发生后，山东省德州市人民政府组成事故调查组对事故有关情况进行调查，经初步分析判断，排除了化学爆炸和压缩机出口超压的可能，爆炸为物理爆炸。事故发生的直接原因是2号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等严重问题，导致事故的发生。（二）管理上存在的主要问题⒈建设项目未经设立安全审查。该公司将16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目（总投资9724万元），拆分为“化肥一厂造气、压缩工序技术改造项目（投资4868万元）”和“化肥一厂合成氨及尿素生产技术改造项目（投资4856万元）”两个项目，分别于2006年4月26日和5月30日向山东省德州市经济委员会备案后即开工建设，未向当地安全监管部门申请建设项目设立安全审查，属违规建设项目。⒉建设项目工程管理混乱。该项目无统一设计，仅根据可行性研究报告就组织项目建设，有的单元采取设计、制造、安装整体招标，有的单元采取企业自行设计、市场采购、委托施工方式，有的直接按旧图纸组织施工。与事故有关的2号压缩机由沈阳金博气体压缩机制造有限公司制造，并负责压缩机出口阀前的辅助管线设计。项目没有按照《建设工程质量管理条例》有关规定选择具有资质的施工、安装单位进行施工和安装。试车前没有制定周密的试车方案，高压管线投用前没有经过水压试验。⒊拒不执行安全监管部门停止施工和停止试车的监管指令。2007年1月，德州市和平原县安全监管部门发现该公司未经建设项目安全设立许可后，责令其停止项目建设，该公司才开始补办危险化学品建设项目安全许可手续，但没有停止项目建设。7月7日，由德州市安全监管局组织专家组对该项目进行了安全设立许可审查，明确提出该项目的平面布置和部分装置之间距离不符合要求，责令企业抓紧整改，但企业在未进行整改、未经允许的情况下，擅自进行试车，试车过程中发生了爆炸。案例3：沧州大化TDI公司“5．11”爆炸事故一、事故简要经过2007年5月10日16时许，由于蒸汽系统压力不足，氢化和光气化装置相继停车。20时许，硝化装置由于二硝基甲苯储罐液位过高而停车，由于甲苯供料管线手阀没有关闭，调节阀内漏，导致甲苯漏入硝化系统。22时许，氢化和光气化装置正常后，硝化装置准备开车时发现硝化反应深度不够，生成黑色的络合物，遂采取酸置换操作。该处置过程持续到5月11日10时54分，历时约12小时。此间，装置出现明显的异常现象：一是一硝基甲苯