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手足口病诊断及治疗要点手足口病诊断及鉴别诊断重症手足口病病例早期识别手足口病的治疗病原学属微小RNA病毒科(picornaviridae)无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA病原学20多种肠道病毒可致柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。埃可病毒4、6、9、11等型。肠道病毒71型（分为A、B、C3个基因型，其中B型和C型，又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型）等。以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见。流行特征四季均可发病，常见于4～9月份。分布极广泛，无严格地区性。常呈暴发流行后散在发生，流行期间，托、幼机构易发生集体感染。传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。临床表现潜伏期：一般2～7ｄ,无明显前驱症状。主要表现急性起病，发热和／或手、足、口腔皮疹。口腔黏膜：小疱疹，常分布于舌、颊黏膜，也可以出现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡。斑丘疹，手足部多见，皮疹主要分布于手背、指间，偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处，呈离心性分布，斑丘疹很快转为小疱疹，直径约3～7mm，质地稍硬，自几个至数十个不等，2～3日自行吸收，不留痂。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。一般病例预后良好,多在一周自愈。手、足、口实验室检查末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。脑脊液检查（神经系统受累时）：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。实验室检查病原学检查（抽样检查、必查）肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。血清学检查急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。诊断临床诊断病例在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。无皮疹一般不诊断手足口病。诊断确定诊断病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。病原学或血清学阳性可确诊，阴性不能排除！鉴别诊断丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹风疹等鉴别。鉴别诊断-----------丘疹性荨麻疹风团样丘疹性皮肤病，可能为某些昆虫如臭虫、跳蚤、蚊虫、螨等叮咬具有过敏性素质的人而发病，也可能与肠道寄生虫、食用某些食物有关，多见于春秋季节，常分批发生于腰背腹臀小腿等部，风团样丘疹，可中央有小水疱，自觉瘙痒，一般不发热。鉴别诊断-----------丘疹性荨麻疹鉴别诊断-----------丘疹性荨麻疹鉴别诊断-----------水痘发热与皮疹(斑丘疹、疱疹)同时发生，或无发热即出疹。水痘：向心性分布，以头、面、胸、背为主，随后向四肢蔓延；皮疹分批出现，斑丘疹→水疱疹→结痂，不同形态皮疹同时存在，痂盖脱落后不留疤痕。鉴别诊断-----------水痘鉴别诊断-----------水痘鉴别诊断--------风疹多见于1～5岁儿童，6个月以内婴儿因有来自母体的抗体获得抵抗力，很少发病。一次得病，可终身免疫，很少再患。出疹期常伴低热，轻度上呼吸道炎，脾肿大及全身浅表淋巴结肿大，其中尤以耳后，枕部，颈后淋巴结肿大最明显，肿大淋巴结轻度压痛，不融合，不化脓，有时风疹患者脾脏及淋巴结肿大可在出疹前4～10天就已发生，疹退时体温下降，上呼吸道症状消退，肿大的淋巴结亦逐渐恢复，但完全恢复正常常需数周以后，皮疹消退后一般不留色素沉着风疹是儿童时期常见的病毒性传染病，临床特点是：全身症状轻微，皮肤红色斑丘疹及枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛，合并症少见。鉴别诊断-----------风疹鉴别诊断-----------风疹鉴别诊断-----------风疹鉴别诊断--------带状疱疹带状疱疹系由水痘-带状疱疹病毒引起。此病毒一般潜伏在脊髓后根神经原中，在机体抵抗力低下或劳累、感染、感冒,生气上火等，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生激烈的炎症。皮疹一般有单侧性和按神经节段分布的特点。有集簇性的疱疹组成，并伴有疼痛。鉴别诊断--------带状疱疹鉴别诊断--------带状疱疹鉴别诊断--------麻疹出疹期在发热3~5天后出现,持续3-5天出疹顺序:耳后、发际→额、面部→颈→躯干→四肢,达手掌、足底皮疹性质:红色斑丘疹，疹间皮肤正常Maculopapularrash麻疹红色斑丘疹（出疹第二天）Koplik’sspots麻疹恢复期色素沉着鉴别诊断-------幼儿急疹人疱疹病毒6型，一般情况好，耳后、颈后、枕后淋巴结可肿大，颈及躯干部多见，一天出齐，次日消退，高热3～5天，热退疹出。鉴别诊断-------幼儿急疹对于重症病例：早识别早发现早救治重型诊断标准手足口病患儿出现神经系统受累表现：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动；肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。危重型诊断标准手足口病患儿出现下列情况之一者：①频繁抽搐、昏迷、脑疝。②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。③休克等循环功能不全表现。危重型病例（呼吸、循环系统）.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。危重型病例白细胞计数可明显升高。血糖常明显增高。可动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒胸X线检查：可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。45手足口症/咽峡炎病毒侵袭脑、脊髓损害神经源性反应心血管、肺损害后遗症或死亡康复临床分期（5期）第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。临床分期（5期）第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。临床分期（5期）第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。临床分期（5期）第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。临床分期（5期）第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。诊断体会手足口病患儿，凡出现精神差、惊跳、激惹，即要考虑是否为手足口病重型，结合体温、心率、血压、血糖、血乳酸等情况及时作出诊断，必要时可脑脊液检查明确，若同时有呕吐、肢体抖动情况更提示重型可能性大，需及时予以处理。诊断提示出现下列指标提示可能为手足口病第2期：1、神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、惊跳、肢体抖动;年长儿可出现头痛，脑膜刺激征可阴性；脑脊液检查可正常或为无菌性脑膜炎改变。一旦出现呕吐，提示可能向第3期发展。2、循环系统表现：心率增快、血压正常或增高、肢端循环凉或稍凉（毛细血管再充盈时间正常）。3、呼吸系统表现：呼吸次数可正常或稍增快，呼吸节律正常。诊断提示出现下列指标提示可能为手足口病第2期：4、反复发热，常规退热效果不佳。5、外周血WBC计数常增高，除外其它感染因素。6、血糖可增高。7、年龄：6月-7岁，1-3岁多见。诊断提示在第2期的基础上出现以下表现提示可能为手足口病第3期：1、心率明显增快（超过正常值上限的20%），血压明显增高或较之前有增高（超过严重高血压的范围），肢端循环凉（毛细血管再充盈时间可正常/延长），部分可出冷汗。若出现皮肤花纹、毛细血管再充盈时间延长2秒则要警惕向第4期发展。2、呼吸次数增快、节律可不规则。诊断提示在第2期的基础上出现以下表现提示可能为手足口病第3期：3、血糖明显升高或较之前有升高，常大于8.3mmol/L。4、年龄以婴幼儿为主，多发生在病程5天内。重症手足口病--鉴别诊断其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病的中枢神经系统症状相似，但罕见同时伴有神经原性肺水肿、肺出血及皮疹。重症手足口病--鉴别诊断以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。重症手足口病--鉴别诊断与重症肺炎鉴别重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。重症手足口病--鉴别诊断循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。重症病例及时治疗EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。治疗（第1期）重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是体温、精神状态、惊跳、心率、呼吸、有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热等给予中西医结合对症治疗。可试用利巴韦林抗病毒治疗。无细菌感染之证据不应使用抗菌素。治疗（第2期）住院治疗。控制颅内高压,给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每6～8小时一次，20～30min静脉注射。IVIG应用:对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白1.0g/kg·天，连续应用1-2天。治疗（第2期）限制入量：在脱水降颅压的同时限制液体摄入，给予生理需要量60-80ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3ml/（kg·h），注意维持血压稳定。血压升高可酌情应用血管活性药物米力农。米力农负荷量50-75μg/kg，维持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超过72小时。密切观察呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等