SBAR交接班模式在临床运用

SBAR交接班模式在临床运用汇报人：费学娥时间：2019年10月护士：“医生，我是病房护士小王。3床突发寒战，您能回来看一下吗？医生：“我正在外面会诊，病人情况怎么样？测体温了吗？护士：测了，现在体温不高，36.9度。医生：先给病人保暖，观察一下。护士：还是麻烦您回来看一下吧，病人现在心率150次/分，家属非常着急。医生：心率确实挺快，病人原来有心脏病吗？护士：我没问，要不我去问问再告诉你？医生：算了，我马上回去看看吧（无奈地）案例一医生外出会诊护士汇报病情护士：医生，您好，我是病房护士小王。3床病人王红，肾周脓肿，突发寒战，您能回来看一下吗？医生：病人什么情况？护士：病人既往糖尿病、高血压、肺部感染、心房扑动史。现在神志清楚，T：36.9℃，P：150次/分，R：30次/分，血压159/95mmHg,寒战、左侧放置肾周脓肿引流管，24小时引流量约100ml。患者自诉胸闷、憋喘。护士：我认为病人可能体温上升期，已经给予保暖，病人有房颤病史，您看先吸氧、心电监护行吗？案例二医生外出会诊护士汇报病情您认为哪种汇报内容更好呢？为什么呢？标准化沟通模式SBARSBAR运用的背景及概念SBAR模式的应用应用中注意的问题及应对123目录ContentsSBAR的背景及概念1SBAR运用的背景2019版患者十大安全目标【目标五】加强医务人员有效沟通★建立医务人员间有效沟通机制，规范信息交接流程，保障相关医疗照护措施落实到位★加强专业协作，倡导多学科诊疗模式，为医务人员提供多种沟通方式和渠道★建立健全临床”危急值“报告管理制度，规范并落实操作流程是英国医疗卫生行业内用于传递患者信息的一种标准病情交流模式。医务人员运用SBAR的简洁表格模式传递病情，保证了信息传递的高效性和准确性，现被广泛运用于临床病情汇报。SBAR沟通模式概述SARB评估Assessment建议Recommendation现状Situation背景Background定义患者的现病史，与病情相关的过去史患者的一般情况，如床号、姓名、目前诊断阐明病情汇报后所需得到的帮助或指示病情的综合评估(T、P、R、BP），指出问题的性质（普通、严重或致命）Situation现状护士：医生，您好，我是病房护士小王。3床病人王红，肾周脓肿，突发寒战，您能回来看一下吗？医生：病人什么情况？Background背景护士：病人既往糖尿病、高血压、肺部感染、心房扑动史。Assessment评估护士：现在神志清楚，T：36.9℃，P：150次/分，R：30次/分，血压159/95mmHg,寒战、左侧放置肾周脓肿引流管，24小时引流量约100ml。患者自诉胸闷、憋喘Recommendation建议护士：我认为病人可能体温上升期，已经给予保暖，病人有房颤病史，您看先吸氧、心电监护行吗？案例二SBAR标准模式的运用----医护交接SBAR的内涵•SBAR沟通模式能够帮助护士确定患者的主要问题并收集相关资料，进行分析归纳，然后快速完整的传递给医生，使医生快速准确地了解患者的信息，及时处置。•目前在国外，有美国、英国医疗机构中已经使用这种沟通方式，亚利桑那州医疗协会要求下属100余家医疗机构采用SBAR作为医疗沟通的标准方式，以减少由于沟通不良而引起的不安全因素。•目前在国内在浙江、上海、江苏、湖北、广东等地陆续开始运用SBAR沟通模式。SBAR模式的应用2SBAR模式的运用专科交接：不同科室之间晨会交接：出院、入院、手术等医护病情交接：新、病情变化等床边交接：新、危、特殊检查及治疗Situation现状护士：医生，您好，我是病房护士小王。3床病人王红，肾周脓肿，突发寒战，您能回来看一下吗？医生：病人什么情况？Background背景护士：病人既往糖尿病、高血压、肺部感染、心房扑动史。Assessment评估护士：现在神志清楚，T：36.9℃，P：150次/分，R：30次/分，血压159/95mmHg,寒战、左侧放置肾周脓肿引流管，24小时引流量约100ml。患者自诉胸闷、憋喘Recommendation建议护士：我认为病人可能体温上升期，已经给予保暖，病人有房颤病史，您看先吸氧、心电监护行吗？案例二SBAR标准模式的运用-1----医护交接晨会交接班站位图科主任护士长值班医生值班护士SBAR交接班模式的运用-2----晨会交接交接内容18765432总体情况交班出院病人交班转出病人交班入院病人交班转入病人交班危急值交班危重及特殊病人交班手术病人交班SBAR交接班模式的运用-2----晨会交接SBAR交接班模式的运用-2----晨会交接S：现状，一般资料B：背景，高血压、控制情况A：评估，咳嗽咳痰、胸痛、ECG、生命体征等R：建议，各项措施，心标复查等●●●●入院记录情况，主诉，发作性胸痛一周，加重两天。。。。。。SBAR交接班模式的运用-3----专科交接★患者转运交接一般由临床护士完成，转运时需要将患者的信息资料一并转交过去，也是一个高风险的过程，容易出现信息错误、遗漏、交代不清等问题。【来自参考文献】★鉴于SBAR模式在医护沟通中的影响力，也同样提倡使用在护护沟通中，尤其在转运患者过程中。【来自参考文献】SBAR交接班模式的运用-3----专科交接电话沟通责任护士填写xx科病人SBAR转出交接单面对面交接护士接到医生转出医嘱，电话通知转入科室责任护士，表明自己的身份及科室，告知病人一般信息，如：姓名、年龄、诊断、需要转入的床号及需要准备的仪器设备等。由责任护士与医师护送病人至病房，与病房责任护士进行面对面交接，按照交接表，按照“交接表”信息共同确认病人信息、药品及病例文件，待接收护士核实无误后，双方在“交接表”上签名及时间确认。交接流程S：状态，患者的一般情况，如床号、姓名、当前诊断、转出方式B：背景，现病史、既往史、辅助检查异结果、药物治疗、特殊处置、过敏史、活动、特殊医疗设备A：评估，病情综合评估（T、P、R、BP等)，指出问题的性质（普通、严重或致命）意识、瞳孔、皮肤、管道、大小便及压疮等风险R：建议，阐明病情汇报后所需得到的帮助或指示。注意观察病情、特殊药物、特殊治疗、特殊护理SBAR交接班模式的运用-3--专科交接---实战分析SBAR交接班模式的运用-3--专科交接---实战分析S：患者李某某，女，70岁，因“心悸两年余伴加重2月“诊断心房颤动2018-5-14入院B:2018-5-17行射频消融术，术中心包填塞，5-1801:30急诊行开胸探查术(心脏破裂修补术)，木中出血2000ml，输注自身机洗红细胞500ml，术中冷沉淀7u，血浆775ml,红细胞悬液4u。术后带气管插管入IC。予机械通气，心电监护，应用血管活性药物，抗炎补液，新鲜冰冻血浆、血小板、悬浮少白细胞的红细胞，维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗后患者病情好转，5-1810:00拔除气管插管。A：生命体征:心率88次/分，呼吸19次/分，血压132/95mmHg，脉氧99％，现持续面罩吸氧中，保留导尿管、心包纵膈引流管、左胸腔引流管，均在位通畅，手术切口干燥，无渗血R：患者无明显不适主，子吸氧、心电监护、抗感染、护胃，维持电解图平衡、雾化吸入对症支持治疗，密切关注患者血压呼吸等变化，病情续观SBAR交接班模式的运用-4--床边交接护理交接班是护理工作中至关重要的环节，是患者得到连续有效护理的保证，尤其是一些高风险，突发情况多，患者病情危重复杂，交接内容众多的科室。【摘自数据库文献】SBAR交接班模式的运用-4--床边交接原因传统交接经常出现条理不清，信息不一致，信息错误，经常被打断，遗漏重要的信息、花费时间较长、传递过期的或者不必要的信息等情况。●每个护士汇报的方式或者习惯不同●交班内容涉及多学科●交接信息量大●护理交班发生频率高，一天至少2次SBAR交接班模式的运用-4--床边交接设计床边SBAR交接表SBAR交接班模式的运用-4--床边交接--设计床边SBAR交接表S床边问好，告知患者要进行交接班交接患者姓名、床号、住院号、诊断等基本信息（新入）12现状危重病人床边交接SBAR交接班模式的运用-4--床边交接--设计床边SBAR交接表危重病人床边交接B患者入院时间及主诉（新入），手术时间及名称过敏史、各种治疗措施，最近监测和检查数据等12背景SBAR交接班模式的运用-4--床边交接--设计床边SBAR交接表危重病人床边交接A评估第一条线上看监护仪平看呼吸机下看管道情况各系统从上到下指引第二条线SBAR交接班模式的运用-4--床边交接--设计床边SBAR交接表危重病人床边交接参数监测设置报警设置上看监护仪SBAR交接班模式的运用-4--床边交接--设计床边SBAR交接表危重病人床边交接下看输液情况SBAR交接班模式的运用-4--床边交接--设计床边SBAR交接表危重病人床边交接核对输液及输液卡执行情况查对病人输液情况（量、性质、滴速、管道连接）观察输液部位情况SBAR交接班模式的运用-4--床边交接--设计床边SBAR交接表危重病人床边交接NO.2下看引流管标识情况固定情况液体情况SBAR交接班模式的运用-4--床边交接--设计床边SBAR交接表危重病人床边交接A评估第二条线其他项目皮肤出入量贵重物品神经系统呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统SBAR交接班模式的运用-4--床边交接--设计床边SBAR交接表危重病人床边交接神经系统评估体温神志瞳孔精神状态镇静评分沟通程度呼吸系统SBAR交接班模式的运用-4--床边交接--设计床边SBAR交接表危重病人床边交接给氧方式、呼吸节律、呼吸形态，有无咳嗽，痰液的形状等SBAR交接班模式的运用-4--床边交接--设计床边SBAR交接表危重病人床边交接循环系统心率、脉搏、血压、中心静脉压、血流动力学，是否心律失常、心力衰竭等情况SBAR交接班模式的运用-4--床边交接--设计床边SBAR交接表危重病人床边交接消化系统恶心、呕吐、腹痛、排便、胃排空、肠内营养、腹内压、腹围等情况。SBAR交接班模式的运用-4--床边交接--设计床边SBAR交接表危重病人床边交接泌尿系统尿量尿液颜色性状膀胱冲洗等SBAR交接班模式的运用-4--床边交接--设计床边SBAR交接表危重病人床边交接其他项目检查近侧皮肤先夹管再翻身检查对侧皮肤取舒适体位后松管SBAR交接班模式的运用-4--床边交接--设计床边SBAR交接表危重病人床边交接持续评估需要关注的指标需继续完成的护理措施需向医生汇报再做处理的指标R建议SBAR交接班模式的运用-4--床边交接接班护士1分钟快速评估（评估病人面色及体位情况、观察监护仪数值、输液情况、各种仪器参数等进行身份识别检查管道通畅情况检查皮肤情况更换合适体位SBAR交接班模式的运用-4--床边交接--实战分析案例患者xx,男，65岁。患者如厕过程中，发生跌倒，左前额1.5x0.5cm的皮肤破溃。乏力原因待查，既往有高血压、糖尿病病史、血钾常低。神志清，体温36.5℃，P108次/分，R24次/分，BP125/75mmhg,SPO295%,血钾3.1mmol/l。已安置患者卧床休息，加强预防跌倒宣传，患者及家属情绪稳定，表示理解。建议吸氧，上报不良事件。S：现状患者因“左侧肢体活动不灵2天”急诊以“脑梗死”收入院。B:背景既往有高血压、糖尿病、慢性支气管炎病史。A：评估患者呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左侧上下肢体0级，右侧上下肢体肌力Ⅴ级，双肺部听诊湿罗音，尿失禁，洼田饮水试验功能Ⅲ级，压疮评分11分，已通知医生并告患者/家属，遵医嘱给予卧床休息，鼻导管吸氧2L/分，给予心电监护示心率80次/分，律齐，给予改善脑供血等药物治疗。R：建议请夜班密切观察神志、瞳孔及生命体征的变化，保持呼吸道通畅，预防误吸、跌倒、压疮、坠床。SBAR交接班模式的运用-4--床边交接--实战分析案例3SBAR应用中注意的问题与应对2143注意的问题督查、训练、执行不断督查、反复训练，不断提高临床护士反应速度与执行力基线资料的收集、分析需要花费较多时间去收集资料和分析资料