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抢救室患者护理记录书写规范目录/CONTENTS1234概念书写要求法律意识书写规范01概念concept是指护士根据医嘱和病情对危重患者在抢救期间采取抢救措施及过程的客观记录，是危重患者检查、治疗、护理及病情变化的重要记载。概念抢救患者护理记录单：抢救患者护理记录单记录了护士抢救危重患者的所有护理过程，同时也是患者生命是否延续的过程。02法律意识legalconsciousness1、评估项目遗漏如：留置针通道，各个外院管路；长期卧床患者压疮的观察不到位。2、病情变化无记录如：病情变化时，以生命体征良好作为病情的解释，却没有记录于抢救记录，可引发纠纷。3、观察记录不及时以不超过30分钟及患者离开抢救室时记录病情一次及病情变化随时记录为准。4、记录随意记录随意、不准确甚至矛盾；如：神志不清，病情同前、心电图结果为室早，还有深昏迷瞳孔反射灵敏等矛盾叙述。法律意识影响医疗护理质量安全，有纠纷风险的因素：1、客观数据记录错误如：药品剂量或单位填写错误，mg错写为g，ml写为L，或反之；用药途径记录错误等2、家属患者知情同意告知签名缺陷患者或家属未签署相关知情同意告知书，或未将告知书保存至抢救记录病历内造成丢失等情况.3、护士签名不规范或代签名现象未使用黑色、蓝黑色签字笔或钢笔以正楷签字，签字潦草或使用艺术字等；长期出现不签名或代签名情况.法律意识抢救护理记录单是患者在抢救室救治全过程的客观记录与文字见证，反映了急救技术水平、服务水平、管理水平，也具有法律效力。与法律举证直接相关：4、随意涂改现象关键词或数据的涂改，不但掩盖了原始记录资料，还给人们一种企图掩盖事实的嫌疑.一旦发生纠纷，将严重影响举证。5、医护记录不一致如：病情判断的差异，用药剂量、途径的差异，病情变化、医嘱时间、死亡时间及描述与护理记录不一致等.03书写要求Writingrequirements书写要求04书写规范Writingnorms书写规范1、病情等级按病情评估等级的进行填写，各个等级规范术语，如：IIIIIIIV；2、记录不可有缺相，不可留空白；3、病情栏书写顺序：主诉，现病史，既往史，身体评估，其它；4、抢救医生、抢救护士：填写由职称高→低填写。书写规范1、一般入室患者，处理项目及病情记录栏：填写“持续心电监护”即可；2、每一项遵医嘱用药，请写“遵医嘱”；3、建立静脉通道，请写明于部位书写规范1、心肺复苏患者，处理项目及病情记录栏：患者心电监护未一直现，可描述为“心室静止”2、不可缺少未扪及大动脉波动，无自主呼吸等描述；3、未及时建立静脉通道患者，皮下注射盐酸肾上腺素，请于第一栏（重要处置措施）填写。书写规范1、简化书写语言，规范且有重点；2、患者有自主呼吸，填写呼吸机显示的“总呼吸参数”，患者无自主呼吸填写：“机控”，不用画蛇添足：呼吸次数/机控；3、严格填写有创呼吸机的模式及参数；无创呼吸机表格栏没有参数，请写于处理项目栏，不可在文书上直接添加描述用语。书写规范1、各项处理项目需体现时间点，“时间栏”必填，同一时间多项操作只写一次时间；2、入室、出室的“生命体征”需填写；书写规范1、各项处理项目需体现时间点；2、报告的危急值需填写在记录中，并有通知医生；3、体现会诊时间，无需填写会诊结果，将会诊申请单，一并保存至护理记录单，无需填写口头会诊建议。书写规范1、静脉输入液体与通道部位相对应，且写明部位；2、续页，“日期栏”必填；右下角，“页数栏”必填。书写规范1、各项处理项目需体现时间点，“时间栏”必填；2、尿量为出量，写于“尿量栏”。填入书写规范1、室颤患者，于脉搏一栏填写“室颤”；2、病情记录里应该体现除颤后的“生命体征评估”及“抢救措施”。1、除颤/复苏成功，生命体征：P、R、BP、SPO2、意识、瞳孔为必填项目。书写规范书写规范1、心肺复苏患者每5分钟至少一次生命体征；一般患者每30分钟至少记录一次生命体征；留观患者1小时；2、病情变化时，随时记录；3、宣布死亡前的上一次生命体征评估需填写盐酸肾上腺素用药。书写规范离开抢救室最后一次生命体征必须记录完整。书写规范1、液体在上，药品在下2、每种药品需写使用途径，相同药品不可节约用字，且注明：遵医嘱。3、特俗药品如：血管活性药，强心药等需填写：严密观察病情。错字2019、3、1218：00签名4、修改方式POWERPOINTPRESENTATIONTEMPLATE演示结束谢谢观看