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姓名年级班级个性特点（请打√）内向（）外向（）性别出生年月日咨询时间咨询地点指导教师咨询编号咨询主要内容记录咨询类型（请打√）心理咨询登记表A.心理压抑B.经济困窘C.家庭环境D.同学关系E.学习压力F.信心不足G.情绪低落H.焦炉烦躁I.情感困扰J.师生关系2011年春节学期月日，第周，星期。№姓名性别年级班级咨询方式电话Email家庭住址来询问题咨询目的咨询历史心理测试家庭情况学校情况你期待从咨询中得到什么样的帮助以前有没有做过咨询，得到什么结果以前有没有做过心理测试，得到什么结果与同学关系：很好（）较好（）一般（）较差（）与舍友的关系：很好（）较好（）一般（）较差（）与老师的关系：很好（）较好（）一般（）较差（）学习成绩：很好（）较好（）一般（）较差（）你困惑或难以摆脱的问题是什么（）学习困难（）人际关系（）适应（）人格（）自我认知（）恋爱问题（）强迫（）抑郁（）情绪困扰（）睡眠（）焦虑（）经济问题（）个人发展（）其他是否是独生子女：是（）否（）父亲：年龄文化程度工作母亲：年龄文化程度工作你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你面询（）电话咨询（）网上咨询（）心理咨询预约登记表为给您提供高质量的服务希望你在咨询前能详细提供如下资料我们承诺严格保密你希望预约咨询时间：年月日点分你希望预约咨询的老师：咨询主要内容记录