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慢性肾衰竭病人的护理农垦卫生学校陈小秋概念慢性肾衰竭是各种慢性肾实质疾病进行性发展的最终结局，主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留引起全身各系统症状，水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的一组临床综合征。病因1.原发性肾脏疾病：如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎。我国以慢性肾小球肾炎多见。2.慢性尿路梗阻性肾病：如结石、前列腺肥大等。3.继发于全身疾病的肾脏病变：如糖尿病肾病、高血压肾病、系统性红斑狼疮肾病和过敏性紫癜肾病。4.先天性疾病：如多囊肾、遗传性肾炎、肾发育不良等。临床表现1.食欲减退、腹部不适，是最早、最常出现的症状。此外病人多有恶心、呕吐、腹泻、消化道出血、口腔尿臭味。2心血管系统:高血压：主要与水钠潴留有关。心力衰竭：是尿毒症病人最常见的死亡原因。尿毒症性心包炎：表现为胸痛、心前区可听到心包摩擦音。动脉粥样硬化：病人常有高甘油三酯症及轻度胆固醇升高。3.呼吸系统：酸中毒时呼吸深而长。出现支气管炎、胸膜炎、肺炎。4.血液系统:贫血主要是由于红细胞生成素减少和破坏增加，并有出血现象。5.精神、神经系统：早期常精神委靡、疲乏、失眠、逐渐出现精神异常。6.骨骼系统：骨酸痛、行走不便等肾性骨病。7.皮肤表现：皮肤失去光泽，干燥、脱屑，尿素随汗在皮肤排出，可形成尿素霜，刺激皮肤瘙痒8.代谢紊乱：表现为空腹血糖轻度升高，糖耐量异常。9.性功能障碍：女性病人月经不规则甚至闭经。男性病人常有阳痿现象。10.继发感染：以肺部及泌尿系统感染多见。于免疫系统功能低下、白细胞功能异常有关。11.水、电解质和酸碱平衡失调（1）酸中毒：慢性肾衰竭病人都有轻重不等的代谢性酸中毒。(2）高血钾及低血钾：由于利尿、腹泻、摄入不足可出现低血钾。终末期病人常发生高血钾，主要因进食水果、肉类多，尿量少及使用保钾利尿药造成。(3）低钙血症与高磷排出减少，高磷低钙刺激甲状腺分泌增加，终末期时尿磷排出不增加，导致骨钙脱出，血钙增加。（4）多尿、夜尿多：病人常有畏食、腹泻，引起脱水，晚期尿量可少于400ml/d。出现水肿、高血压甚至心力衰竭。辅助检查1.血常规：血红蛋白多在80g/L以下，最低达20g/L。白细胞与血小板正常或偏低。2.尿常规:尿蛋白+~+++。尿沉渣蜡样管型对诊断有意义。但夜尿多，尿比重低，重者尿比重固定在1.010~1.012。3.肾功能检查:血肌酐、尿素、尿酸增高；内生肌酐清除率降低，是肾衰竭的敏感指标。治疗原则1.治疗原发病和纠正加重肾衰竭的可逆因素是关键。饮食选用优质低蛋白如鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等，保证供给充足的热量并补充多种维生素。每日液体入量为前1d出液量加不显性失水(呼吸、大便等）500ml来计算。高钾血症者应限制含钾高的食物。2.对症治疗:高血压：首选血管紧张素转换酶抑制剂。纠正水、电解质、酸碱平衡失调。积极控制感染，避免使用肾毒性药物。纠正贫血。重者如出现心力衰竭等，行血液透析治疗。护理问题1.体液过多：与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留或补液不当等因素有关。2.营养失调:与氮质血症有关。3.有感染的危险：营养不良、贫血、机体抵抗力有关下降有关。4.活动无耐力：与心脏病、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。护理措施1.护理一般护理1）（人员应该鼓励病人参加力所能及的社交活动，争取工作单位和家属配合，帮助病人适应特殊治疗要求，培养自我护理能力。(2)尿毒症期应卧床休息，采取保护性措施。（3）给予高维生素、高热量、优质低蛋白，低磷高钙饮食，主食最好采用麦淀粉。2.病情观察（1）意识改变：如嗜睡、瞻望、昏迷。（2）注意血压、心率与心律，有无心衰及心包摩擦音。（3）有无恶心、呕吐。（4）有无电解质紊乱表现，如高血钾、心律失常。（5）了解贫血的进展及有无出血倾向。（6）观察体重、尿量变化，以及体液出入量情况，并正确进行记录。3.对症护理（1）胃肠道症状：注意口腔护理和饮食护理。(2)神经系统症状：应安置病人于光线较暗的病室，注意安全。（3）心血管系统症状：1.急性肺水肿病人或更严重心律失常时，应积极配合抢救。2.高血压脑病人迅速按医嘱快速降压、控油抽搐和降低颅内压。（4）出血倾向应避免应用抑制凝血药物如解热镇痛剂、右旋糖酐及纤溶药物。（5）少尿、高钾血症：1.观察血钾和心电图。2.忌输库存血。3.忌进含钾量高的食物药物。4.采集血钾标本时针筒要干燥，采血部位结扎勿过紧，血取出后沿试管壁注入，以防溶血。健康教育1.向病人及家属介绍慢性肾衰竭的临床过程和治疗的进展。2.适当的活动，以增强机体的抵抗力，避免劳累和体力活动。3.注意个人卫生，注意预防呼吸道、皮肤感染。注意会阴部的清洁卫生。4.强调合理饮食的重要性，尤其是蛋白质的合理摄入和钠、钾的限制。5.告知病人必须遵医嘱用药，避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等。6.定期复查肾功能，血清电解质等，准确记录每日的尿量、血压、体重。谢谢聆听