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中心静脉置管术什么是中心静脉•右心房连接的上下腔静脉•我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）适应证治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术监测a危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管监测cPiCC监测dPiCCO禁忌证a.广泛上腔静脉系统血栓形成b.穿刺局部有感染c.凝血功能障碍d.不合作，燥动不安的病人准备工作谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点体位–锁骨下静脉穿刺需要垫肩–颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位–股静脉需要平卧如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）0.1-0.21.5-3.1-血胸（%）-0.4-0.6-感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）选择哪个部位进行置管•ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT–145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管•预后–股静脉插管组感染并发症更高:19.8%vs4.5%(p.001)–股静脉插管组血栓并发症更多:21.5%vs1.9%(p.001);完全性血栓栓塞6%vs.0%–机械并发症发生率相似:17.3%vs18.8%(p=NS)JAMA2001,286:700-7所需材料•中心静脉穿刺套装•治疗包（消毒、铺巾）•无菌手套、口罩、帽子、手术衣•络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水•5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料颈内静脉穿刺置管术解剖特征起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘。上段位于颈内动脉后方中段位于颈总动脉后外侧下段位于胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉颈内静脉颈外静脉右侧颈内静脉优于左侧a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管穿刺法颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉和胸锁乳突肌的关系，分为前路、中路、后路三种。穿刺步骤（seldinger法）消毒、铺巾局麻定位a.2%利多卡因2mlb.试穿，探明位置、方位和深度穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔外套管，捻转前进，扩管有度d.沿导丝置导管封管回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推,再以肝素盐水1-2ml推入固定缝线，敷贴置管深度a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmb.左侧10cm，右侧13~15cm过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平并发症----误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿。b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血气胸，肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎。并发症----气胸大多因进针部位较低或进针过深表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗并发症----气栓导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧诊断：应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别心尖部可闻及水轮样杂音超声波检查有助于诊断处理a.左侧头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环每日评估留置导管的必要性•将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分•记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策并发症----神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸锁骨下静脉穿刺置管术1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点锁骨下静脉穿刺方法•锁骨下径路•锁骨上径路锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图锁骨下静脉穿刺置管（锁骨上路法）示意图股静脉穿刺置管术解剖特点股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。操作方法确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45°，针尖指向脐Seldinger技术流程深静脉置管技术的临床应用血流动力学监测•CVP（中心静脉压测定）简易：利用输液管，看液面下降至停止监护仪：利用压力测定套装参照面：平卧位腋中线第四肋间参考值：2-6mmHg，动态变化更有意义意义：反映右室前负荷1.手测CVP的方法：输液器,接生理盐水,让输液管路里液体自行下降到不降为止,测量液柱高度。①选定测压零点--右心房水平。平卧位时腋中线第四肋间,坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取平卧位测压。②避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致CVP改变,使得测得的CVP增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅的条件下进行。2.用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪，持续监测CVP。通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。•CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指标，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。•导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右心室心肌梗塞等。容量负荷试验•定量反映输液过程中心血管的反应•快速纠正液体缺乏•避免液体负荷过多的风险判断标准•ΔCVP≤2mmHg,继续快速补液•ΔCVP2-5mmHg，暂停补液•ΔCVP≥5mmHg，停止快速补液知识回顾KnowledgeReview谢谢！放映结束感谢各位的批评指导！让我们共同进步此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！