《中国深静脉血栓诊疗指南(第三版)》解读(附解说词)

2017中国《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》解读共41页第1页2017年9月中国DVT诊断和治疗指南(第三版)发布2008年2012年2017年中国DVT诊断和治疗指南(第一版)中国DVT诊断和治疗指南(第二版)中国DVT诊断和治疗指南(第三版)中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普通外科杂志.2008;23(3):235-238.中华医学会外科学分会血管外科学组.中华外科杂志.2012;50(7):611-614.中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普通外科杂志.2017;32(9):807-812.共41页第2页2017中国DVT诊疗指南更新要点NOACs抗凝血栓后综合征(PTS)诊疗抗凝疗程下腔静脉滤器机械血栓清除术(PMT)•推荐等级提升•新增章节推荐•进一步明确DVT的慢性期治疗疗程•如需使用，建议首选可回收或临时滤器•新增章节推荐中华医学会外科学分会血管外科学组.中华外科杂志.2012;50(7):611-614.中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普通外科杂志.2017;32(9):807-812.共41页第3页NOACs在国内外VTE诊疗指南的推荐等级逐步提升中国DVT诊疗指南(第二版)ACCP9VTE抗栓治疗指南ESCPE诊断和管理指南急性PE中国专家共识首次推荐NOACs2012201320142015推荐NOACs优于VKA/LMWHACCP10VTE抗栓治疗指南中国DVT诊疗指南(第三版)20162017急性PE中国专家共识中国DVT诊疗指南(第一版)ACCP8VTE抗栓治疗指南ESCPE诊断和管理指南未推荐NOACs2008200920102011NOACs：新型口服抗凝药物共41页第4页2017中国DVT诊疗指南：NOACs推荐地位提升•推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)Xa因子抑制剂。2012年中国DVT诊疗指南(第二版)•推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素。•推荐二：早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。2017年中国DVT诊疗指南(第三版)中华医学会外科学分会血管外科学组.中华外科杂志.2012;50(7):611-614.中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普通外科杂志.2017;32(9):807-812.共41页第5页2017中国DVT诊疗指南：NOACs相较于标准方案的优势阐述更加明确•直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。2012年中国DVT诊疗指南(第二版)•新型口服抗凝剂包括直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂，它们具有抗凝效果稳定、药效不受食物影响、药物之间相互作用很小、半衰期较短、用药剂量固定、服药期间无需定期监测凝血功能等特点。•直接Xa因子抑制剂：•在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗，该药的33%通过肾脏代谢，轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用。•单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。•推荐用法:前三周15mgBid，维持剂量为20mgQD。2017年中国DVT诊疗指南(第三版)中华医学会外科学分会血管外科学组.中华外科杂志.2012;50(7):611-614.中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普通外科杂志.2017;32(9):807-812.共41页第6页ACCP10指南:推荐NOACs优于VKA用于不合并肿瘤的VTE治疗KearonC,etal.Chest.2016;149(2):315-52.我们推荐包括利伐沙班在内的新型口服抗凝药(2B)优于VKA，VKA优于LMWH(2C)，用于不合并肿瘤的VTE患者长期抗凝2016年ACCP10静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南ForVTEandnocancer,aslong-termanticoagulanttherapy,wesuggestdabigatran(Grade2B),rivaroxaban(Grade2B),apixaban(Grade2B),oredoxaban(Grade2B)overvitaminKantagonist(VKA)therapy,andsuggestVKAtherapyoverlow-molecular-weightheparin(LMWH;Grade2C).共41页第7页III期研究荟萃分析：NOACs疗效与VKA相当纳入5项随机研究进行荟萃分析，共24455例VTE患者，比较NOAC(利伐沙班、达比加群、阿哌沙班、依度沙班)与VKA的疗效和安全性。vanderHulleT,etal.JThrombHaemost.2014;12(3):320-8VTE复发致死性PE全因死亡00.51.01.5NOAC有利VKA有利RR(95%CI)事件RR(95%CI)0.88(0.74-1.05)1.02(0.39-5.96)0.97(0.83-1.14)共41页第8页III期研究荟萃分析：NOACs较VKA显著降低出血风险纳入5项随机研究进行荟萃分析，共24455例VTE患者，比较NOAC(利伐沙班、达比加群、阿哌沙班、依度沙班)与VKA的疗效和安全性。vanderHulleT,etal.JThrombHaemost.2014;12(3):320-8大出血非致死性关键部位出血临床相关非大出血非致死性颅内出血致死性出血00.51.01.5NOAC有利VKA有利RR(95%CI)事件RR(95%CI)0.60(0.41-0.88)0.38(0.23-0.62)0.76(0.58-0.99)0.39(0.16-0.94)0.36(0.15-0.87)共41页第9页利伐沙班关键性III期研究：EINSTEIN系列研究国家研究中心入组患者EINSTEINDVT322533449EINSTEINPE382634833EINSTEINEXT281731197EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.EINSTEIN–PEInvestigators.NEnglJMed2012;366:1287-97.PrinsMH，etal.ThrombJ.2013;11(1):21共41页第10页利伐沙班vs标准治疗：预防VTE复发疗效相似，显著降低大出血风险01234依诺肝素/VKA利伐沙班VTE复发率（%）非劣效性单侧检验P0.0001疗效2.3%2.1%PrinsMH，etal.ThrombJ.2013;11(1):21.KearonC,etal.Chest.2016;149(2):315-52.对EINSTEINDVT和EINSTEINPE这两项设计完全一致的随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究进行汇总分析，共包括全球的8282例急性DVT或急性肺栓塞患者。主要疗效终点为VTE复发率，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血事件发生时间(月)012345678910111200.51.01.52.02.5利伐沙班依诺肝素/VKA大出血发生率(%)p=0.002安全性共41页第11页对于轻、中度肾功能不全，标准剂量利伐沙班显著降低大出血风险对EINSTEINDVT和EINSTEINPE这两项设计完全一致的随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究进行汇总分析，共包括全球的8282例急性DVT或急性肺栓塞患者。主要疗效终点为VTE复发率，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血Bauersachsetal.ThrombosisJournal.2014,12:25.共41页第12页利伐沙班对活动性肿瘤患者，利伐沙班疗效与标准治疗相当，显著降低大出血风险PrinsMHetal.LancetHaematology2014;1:e37–46意向治疗人群：利伐沙班n=354，标准治疗n=301；安全性人群：利伐沙班n=353，标准治疗n=298VTE复发率(%)012345678依诺肝素/VKA利伐沙班P=0.247.0%5.0%大出血发生率(%)012345678依诺肝素/VKA利伐沙班5.0%2.0%相对风险降低58%对于活动性肿瘤患者，利伐沙班VTE复发率与依诺肝素/VKA相当对于活动性肿瘤患者，利伐沙班较标准抗凝方案显著降低大出血风险P=0.047共41页第13页与传统抗凝药相比，NOACs使用更加简便NOACs传统抗凝药物利伐沙班阿哌沙班依度沙班达比加群华法林普通肝素低分子肝素全程单药抗凝##•无需桥接治疗##•无需常规监测凝血指标Ɨ•无需调整剂量*长期治疗1天1次##*无需根据性别、年龄、体重、轻度肝肾功能不全调整剂量#临床中仅限于部分肿瘤患者长期采用肝素类药物1天1次注射治疗Ɨ一般无需常规血液学监测，有出血倾向时检测血小板计数共41页第14页中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普通外科杂志.2017;32(9):807-812.疾病出血风险推荐继发于手术或一过性非手术因素引起的腿部近端或腿部孤立性远端的DVT或PE—3个月无诱因的首次近端DVT或PE低至中出血风险延长抗凝高出血风险3个月复发的VTE低至中出血风险延长抗凝高出血风险3个月患有肿瘤的VTE非高出血风险延长抗凝高出血风险2017中国DVT诊疗指南：VTE人群抗凝至少3个月，特定人群应延长抗凝共41页第15页KearonC,etal.Chest.2016;149(2):315-52.ACCP10指南：VTE人群均应抗凝至少3个月，特定人群需延长抗凝疾病出血风险推荐推荐级别继发于手术的下肢近端DVT或PE—3个月1B继发于一过性非手术因素的下肢近端DVT或PE低至中出血风险3个月2B高出血风险1B继发于手术/一过性非手术因素的下肢远端DVT—3个月1B首发无诱因的下肢近端DVT或PE低至中出血风险3个月2B高出血风险3个月1B首发无诱因的下肢远端DVT—3个月1B再发无诱因的VTE低出血风险3个月1B中出血风险2B高出血风险3个月2B合并活动性癌症的下肢DVT或PE非高出血风险3个月1B高出血风险2B共41页第16页2017中国DVT诊疗指南更新要点NOACs抗凝血栓后综合征(PTS)诊疗抗凝疗程下腔静脉滤器机械血栓清除术(PMT)•推荐等级提升•新增章节推荐•进一步明确DVT的慢性期治疗疗程•如需使用，建议首选可回收或临时滤器•新增章节推荐中华医学会外科学分会血管外科学组.中华外科杂志.2012;50(7):611-614.中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普通外科杂志.2017;32(9):807-812.共41页第17页2017中国DVT诊疗指南：新增“机械血栓清除术(PMT)”用于DVT早期治疗DVT的早期治疗1.抗凝2.溶栓治疗3.手术取栓4.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理5.下腔静脉滤器2012年中国DVT诊疗指南(第二版)DVT的早期治疗1.抗凝2.溶栓治疗3.手术取栓4.机械血栓清除术（PMT）5.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理6.下腔静脉滤器2017年中国DVT诊疗指南(第三版)中华医学会外科学分会血管外科学组.中华外科杂志.2012;50(7):611-614.中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普通外科杂志.2017;32(9):807-812.共41页第18页2017中国DVT诊疗指南：关于“机械血栓清除术(PMT)”的推荐内容•机械血栓清除术：经皮机械性血栓清除术(percutaneousmechanicalthrombectomy，PMT)主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用。临床资料证实PMT安全、有效，与CDT联合使用能够减少溶栓药物剂