医院住院通知单

年月日基本医疗保险公费自费计划生育住院号病情隔离是否1、住院病人须持住院通知单并加盖门诊诊断章方可办理住院手续。2、基本医疗保险病人须持医疗保险手册。其中工伤病人还需工伤证及复印件、单位足额缴费证明；低保病人须持最低保障证件及复印件；失业人员持失业证。3、按规定缴纳住院预交金。住院治疗结束，办理出院结算手续后离院。4、未执行上述规定，承担相关责任。上述内容已知情。病人或亲属签字：年月日年龄省市邮政编码联系人姓名与病人关系工作单位身份证号电话电话婚否收入科室应付预交金无病人情况备注姓名出生地地址北京xx医院住院通知单科医师危、急、一般诊断男女出生年月籍贯工作单位