婴幼儿喘息性疾病—病例分享

婴幼儿喘息性疾病病例分享婴幼儿喘息•喘息–是儿童时期呼吸道疾病中常见的临床症状•婴幼儿喘息症状的发生率明显高于年长儿–由于呼吸道的解剖、生理及免疫等皆有其特殊性•喘鸣–一种发自胸部的高调、连续性的鸣音，是气流通过气道狭窄部位形成涡流，引起气道壁振动而产生的声音。婴幼儿喘息•气道狭窄–气道本身的病变•支气管炎、毛细支气管炎、肺炎（感染性/吸入性）、闭塞性细支气管炎、支气管内膜结核、支气管扩张症•气管/支气管软化、支气管肺发育不良、发育畸形（气管狭窄、气管食管瘘、原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化等）•哮喘–气道内阻塞•痰栓、异物、肿瘤等–气道外压迫•血管环、肿瘤、肿大淋巴结、膈疝等病例分享病例1•男，9个月，于2014年-12月就诊。•主诉：咳嗽、流涕4天，加重伴喘息1天–4天前，受凉后咳嗽、单声咳嗽、伴流涕，不发热•诊断“上呼吸道感染”，对症治疗–1天前，咳嗽加重，为阵咳，影响睡眠，伴喘息、气促–病后纳奶较差，为平时三分之二左右•个人史及家族史–足月顺产，生后无窒息，新生儿期体健，规律预防接种、否认结核病人接触史–既往无喘息史–湿疹史（+）–母亲患有支气管哮喘病例1•体格检查–T37.6℃，R50~60/min，P148/min。神志清楚，稍烦躁，卡疤（+），呼吸稍促，未见鼻扇，可见轻度三凹征，口唇红润，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及散在痰鸣音，呼气相轻度延长。心腹神经系统查体未见异常，肢端暖，无发绀。•辅助检查–血常规：WBC6.9×109/L，N24.1%，L63.5%，HGB113g/L，CRP1mg/L–胸片病例1胸片：可见肺纹理增多伴过度充气，左肺少许片影病例1•诊断–婴儿，冬季起病–表现为咳嗽、流涕，逐渐加重，出现喘息。病后纳奶差。–既往无咳喘。–体格检查：稍有烦躁，呼吸增快，未见鼻扇，可见轻度三凹征，口唇红润，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及散在痰鸣音，呼气相轻度延长。–胸片：胸片可见肺纹理增多伴过度充气，左肺少许片影–毛细支气管炎毛细支气管炎•诊断要点–多发生于婴儿，冬春季节发病–表现为咳嗽、鼻塞，吃奶差，低热、阵发性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷、听诊呼气相延长，可闻及哮鸣音及细湿罗音•是否合并有重症毛细支气管炎的危险因素–年龄小于6周、早产婴儿、基础心肺疾病、免疫缺陷等•毛细支气管炎的严重程度•鉴别诊断–哮喘、胃食管反流–异物吸入–支气管肺发育畸形–先天性心脏病病例1•毛细支气管炎病情严重度分级病例1•诊治经过–评估病情严重程度（轻~中度）•血气分析：pH7.37，PaO265mmHg，PaCO238mmHg，BE-2.3mmol/L，HCO3-20.6mmol/L，SaO294%。•鼻炎抽吸物：呼吸道合胞病毒（RSV）（+）痰细菌培养（-）–治疗•一般治疗：轻柔吸痰、适当补液•雾化治疗：支气管舒张剂、布地奈德•抗生素未用–转归•治疗6天，咳嗽喘息明显好转，出院。病例1•毛细支气管炎的孩子以后还会再喘息吗？会发展为哮喘吗？•呼吸道合胞病毒（RSV）与哮喘–Sigur等的研究•1989-1990年冬季患严重RSV毛细支气管炎的47例患儿•在1岁、3岁、7.5岁、13岁以及18岁时评价其哮喘和过敏的危险性•结果–RSV组3岁时（23％vs.1％）和7.5岁时（23％vs.2％）哮喘患病率显著高于对照组，如果同时具有哮喘家族史，则患哮喘的危险性更高–7.5岁时RSV毛细支气管炎组儿童过敏的发生率也高于对照组（41％vs.22％）–18岁时，这种情况仍在持续•结论–需要住院治疗的严重RSV毛细支气管炎是后来哮喘和过敏的一个危险因素病例1•鉴别诊断–高度提示哮喘的喘息•多于每月1次的频繁发作性喘息•活动诱发的咳嗽或喘息•非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽•喘息症状持续至3岁以后•抗哮喘治疗有效，但停药后有复发病例1•哮喘预测指数–3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性–在过去的一年，喘息≥4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素•主要危险因素：–父母有哮喘病史–经医生诊断为特应性皮炎–有吸入变应原致敏的证据•次要危险因素–有食物变应原致敏的依据–外周血嗜酸性粒细胞≥4%–与感冒无关的喘息病例1•哮喘预测指数–如果阳性，建议按哮喘规范治疗–学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘症状随年龄增长可自行缓解–需定期（3~6个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗病例2•病例1，1年后再次就诊（1岁10个月）•主诉：咳喘伴发热3天。–为阵发性咳嗽，少许痰，伴喘息，体温最高38.5℃，每日热峰2-3次，运动后咳喘加重，夜间有症状。应用支扩剂雾化，有所好转。•体格检查–体温37.7℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，SPO298%，呼吸稍促，无鼻扇及三凹征，卡疤阳性，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及少许痰鸣音，呼气相延长，心腹查体无异常。病例2•个人史及家族史–婴儿期有湿疹史。–9个月时患毛细支气管炎，伴喘息，RSV（+）。–近1年咳嗽、喘息反复发作5-6次，多伴有发热，曾诊断“肺炎或支气管炎”。偶有剧烈运动后咳嗽、轻喘。–雾化沙丁胺醇、异丙托溴铵等治疗后明显缓解。曾服孟鲁司特1个月，症状有所减轻，但仍有发作。–20天前确诊“支气管哮喘”，肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍•辅舒酮吸入治疗125ug/次+储雾罐，2次/日；孟鲁司特4mg，QN病例2•病历摘要–辅助检查•血常规：WBC4.9×109/L，N48.0%，L44.6%，CRP8mg/L•血气分析（毛细血管动脉化）：pH7.44，PCO230.0mmHg，PO266.0mmHg，HCO3-20.0mmol/L，BE-2.6mmol/L•肺CT（3周前）：未见明显异常•呼吸道七病毒：RSV(+)，余均阴性•过敏原：IgE100-200IU/ML，牛奶0.7（0.3IU/ML）,余阴性病例2病例2•病历特点–幼儿–RSV肺炎后反复咳喘，多为感染或运动诱发–支气管扩张剂治疗有效–本次为RSV感染后急性发作–婴儿期有湿疹史，有哮喘家族史–查体可听到呼气相喘鸣音–肺功能提示小气道阻塞性通气功能障碍–IgE升高病例2•诊治经过–支气管哮喘，急性发作期，轻度–RSV感染•药物治疗–快速缓解症状•沙丁胺醇+异丙托溴胺雾化吸入•布地奈德雾化吸入–预防治疗•辅舒酮125ug/次，2次/日•孟鲁斯特4mg，每晚一次•沙丁胺醇100ug/次+储雾罐，prn病例2•随访–1个月随访•患儿偶有咳嗽，没有喘息发作，活动无受限，夜间无症状•肺部听诊：无异常•诊断：支气管哮喘（良好控制）•治疗：–辅舒酮125ug/次+储雾罐，2次/日，指导吸入技术，–沙丁胺醇100ug/次+储雾罐，prn–孟鲁斯特4mg，每晚一次–3个月随访•患儿无明显咳嗽喘息，活动无受限，夜间无症状•肺部听诊：无异常•诊断：支气管哮喘（控制）•治疗–辅舒酮125ug/次+储雾罐，1次/日–孟鲁斯特4mg，每晚一次–沙丁胺醇100ug/次+储雾罐，prn–继续随访儿童喘息的表现型年龄（岁）喘息患病率早期起病的持续性喘息早期一过性喘息迟发性喘息/哮喘03611Martinez.JAllergyClinImmunol1999;104:S169-S174.病例3•男，1岁8个月•主诉：发热咳嗽9天，伴喘息。•现病史–入院前9天•发热，39℃，1-2次热峰/日•咳嗽，有痰•血常规：WBC6.49×10^9/L，N51.3%，L39.6%CRP8mg/L•当地诊断“支气管炎”•口服红霉素、中药–入院前4天•仍发热，39-40℃，4-5次热峰/日•阵咳、有痰•血常规：WBC5.68×10^9/L，N49.5%，L40%，CRP8mg/L•当地诊断“支气管炎”•静滴阿奇霉素3天、中药病例•现病史–入院当日–WBC5.56×10^9/L，N64.9%，L28.8%,CRP8mg/L–胸片：右上肺可见片状阴影，肺门著明•个人史–足月顺产，出生体重3kg–按计划预防接种–智力体力发育正常–否认结核病人接触史–否认异物吸入史病例•体格检查–体温38.9℃，呼吸42次/分，血压90/60mmHg–神志清楚，精神反应可，无紫绀，–呼吸稍促，未见鼻扇及吸气性三凹。全身浅表淋巴结未触及肿大。咽充血，扁桃体Ⅱ°。–左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，可闻及喘鸣音及湿罗音。心腹及神经系统查体未见异常。病例•入院诊断–急性肺炎•初步治疗–抗感染治疗：阿奇霉素+头孢孟多–对症治疗：雾化减轻气道炎症、化痰•入院后辅助检查–血沉4mm/h–PCT0.42ng/ml，增高–MP阴性–肺CT病例•入院后诊治经过–入院后体温持续高热38.9-40.5℃–入院第4天•40℃，精神反应弱，鼻扇三凹征（+），肺部湿罗音、喘鸣音•血气：PH7.47，PCO234.0mmHg，PO273mmHgSO295%；•ADV-DNA：外周血2.55×104拷贝/ml，咽拭子5.45×104拷贝/ml•重症肺炎（腺病毒）•NCPAP•抗感染、雾化对症•丙球400mg/kg/d×5天病例•入院后诊治经过–入院后第5天•精神反应弱，刺激后烦躁•呼吸困难有好转，肺部喘鸣音好转，闻及细湿罗音，颈抵抗阳性，肌张力增高•头颅CT（-）•脑脊液检查：常规、生化、腺病毒ＤＮＡ（－）•重症肺炎，中毒性脑病•抗感染、对症、NCPAP、丙球•甘露醇降颅压•甲强龙2mg/kg/d病例•入院后诊治经过–入院第7天•双肺散在喘鸣音及湿罗音，腹膨隆，叩诊鼓音，肠鸣音减弱1-2次/分，无肌紧张•血气：PH7.42，PCO242mmHg,PO2,SO295%，FiO20.4•腹部B超：肠管淤张•重症肺炎，中毒性脑病，中毒性肠麻痹•抗感染、对症、NCPAP、丙球、甘露醇、甲强龙•禁食水、肛管排气，保持水电解质平衡病例3•入院后诊治经过–入院第8天转入PICU•NCPAP下（FiO20.7，PEEP5cmH2O），呼吸费力、鼻扇三凹征明显，双肺喘鸣音、湿罗音，SaO290%•气管插管机械通气•支气管镜检查+灌洗治疗–粘膜肿胀、糜烂、黏液栓病例3•入院后诊治经过–入院第13天•患儿呼吸机条件较低，予拔除气管插管改为CPAP辅助呼吸•肺部散在湿罗音•腹部、神经系统查体未见异常–入院第19天•停NCPAP，改为鼻导管吸氧•双肺散在痰鸣音•腹部、神经系统查体未见异常–住院治疗28天出院病例•出院诊断–重症腺病毒肺炎–中毒性脑病–中毒性肠麻痹–出院时情况•体温正常，偶咳嗽，呼吸平稳。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心音有力，律齐，腹软，不胀，肠鸣音4次/分，神经系统查体未见异常。病例3影像学转归病例3•随诊–出院后1个月复复查肺CT右肺上叶后段肺不张，两肺透光度不均匀，为闭塞性细支气管炎改变急性期腺病毒肺炎•后遗症–闭塞性细支气管炎•腺病毒肺炎的5年随访发现，47.7%的患者发展为BO•对BO的病因研究中，19%为腺病毒感染–单侧透明肺•7型腺病毒肺炎后发病率较高•实质上为闭塞性细支气管炎、肺血管细小影响肺发育结果–支气管扩张•发生率3%-10%•与闭塞性细支气管炎有关–肺不张–间质纤维化Castro-RodriguezJA,etal.PediatrPulmonol,2006,41(10):947-953.王维，等..中华儿科杂志,2008,46(10):732-738.刘秀云,等.临床儿科杂志，2009，27（1）：91-93.腺病毒肺炎•诊断要点–流行病学史–临床症状体征–一般实验室检查–影像学检查–病原学检测阳性–排除其他疾病全军传染病专业委员会，新突发传染病中西医临床救治课题组.腺病毒感染诊疗指南.解放军医学杂志，2013，38（7）：529-534.腺病毒肺炎•鉴别诊断–细菌性肺炎–支原体肺炎–传染性非典型肺炎（SARS）–军团菌肺炎–其他病毒性肺炎–肺结核病例4•男，1岁2个月•主诉：咳嗽伴喘息20天–咳嗽伴喘息，有痰咯不出，无发热，外院胸片：肺炎（未提供）–曾用头孢类抗生素、阿奇霉素等治疗10天–喘息一直无好转，略有加重，偶有咳嗽•个人史及家族史–足月剖腹产，新生儿期体健，预防接种完全–否认结核病人接触史病例4•体格检查–体温36.7℃