自然流产

自然流产概念流产(abortion)：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者早期流产(early)：妊娠12周前终止妊娠晚期流产(late)：妊娠12周至不足28周终止妊娠自然流产(spontaneous)：发生率10-15%人工流产(artificial)原因胚胎异常:染色体数目、结构异常，50-60%流产母体因素：全身性疾病等免疫功能异常环境因素原因1:胚胎异常染色体异常的胚胎50-60%发生早期流产染色体数目异常三体，X单体，三倍体染色体结构异常易位、嵌合体，断裂、倒置、缺失原因2:母体因素（1）全身性疾病：高热—子宫收缩病毒—胎儿死亡贫血、心衰—胎儿缺氧慢性肾炎、高血压—胎盘梗死原因2:母体因素（2）生殖器官异常子宫畸形：子宫发育不良、双子宫、子宫纵隔子宫肿瘤：粘膜下肌瘤宫颈重度裂伤、宫颈内口松弛—胎膜早破原因2:母体因素（3）内分泌异常甲状腺功能减退严重糖尿病未能控制黄体功能不足原因2:母体因素（4）不良习惯吸烟酗酒过量饮咖啡毒品：海洛因等原因2:母体因素（5）创伤刺激严重休克子宫创伤：手术、撞击、性交过度精神创伤：过度紧张、焦虑、恐惧、忧虑宫内节育器原因3:免疫功能异常母儿双方免疫不适应血型抗原：ABO，Rh孕期母体封闭抗体不足母体抗父方淋巴细胞的细胞毒抗体不足孕妇抗磷脂抗体产生过多抗精子抗体……原因4:环境因素化学物质：砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学物质放射线药物病理•孕8w：胚胎死亡→绒毛与底蜕膜→分离出血→子宫收缩→排出•孕8-12w：胎盘绒毛与底蜕膜关系密切，妊娠物不易排出→出血量多•孕12w：胎盘完全形成，腹痛→排出•石胎、纸样胎、浸软胎、压缩胎儿、脐带异常临床表现•停经•阴道流血，有/无组织排出•阵发性腹痛临床表现•早期流产的临床全过程表现为先出现阴道流血，而后出现腹痛。•晚期流产的临床全过程表现为先出现腹痛（阵发性子宫收缩），而后出现阴道流血。临床类型•先兆流产（threatenedabortion）•难免流产（inevitableabortion）•不全流产（incompleteabortion）•完全流产（completeabortion）先兆流产•指妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗后症状消失，可继续妊娠；若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。难免流产•指流产不可避免。在先兆流产基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）。宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。不全流产•部分妊娠物排出宫腔，且部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生休克。宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。完全流产•妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。自然流产的临床过程继续妊娠↗先兆流产不全流产↘↗难免流产↘完全流产特殊类型•稽留流产(missedabortion)•习惯性流产(habitualabortion)复发性流产(recurrentabortion)•流产合并感染(septicabortion)稽留流产•概念：胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔未能及时自然排出者．•临床表现：１．早孕反应消失；有／无先兆流产症状；胎动消失２．子宫小于停经月份；子宫缩小；宫颈口闭３．ＢＵＳ习惯性流产•概念：连续自然流产３次及以上者•复发性流产：连续自然流产２次及以上者•早期流产原因：染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不足、甲低等•晚期流产原因：子宫畸形或发育不良、宫颈内口松弛、子宫肌瘤等流产合并感染•阴道出血时间长•有组织残留•厌氧菌、需氧菌混合感染•并发症：盆腔炎、腹膜炎、败血症、感染性休克诊断•病史•体格检查•辅助检查（1）B型超声检查（2）妊娠试验（3）孕激素测定各型流产的鉴别诊断类型病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆少无/轻无闭符合难免中→多加剧无扩张相符/略小于孕周不全少→多减轻部分扩张/有物堵塞小于孕周完全少→无无全部闭正常/略大鉴别诊断早期自然流产鉴别（1）异位妊娠（2）葡萄胎（3）功能失调性子宫出血（4）子宫肌瘤处理（1）先兆流产•卧床休息，禁性生活•黄体酮•维生素E•甲减者用小剂量甲状腺片•复查——尤其重要！处理（2）难免流产•早期流产——刮宫•晚期流产——缩宫素静脉点滴根据情况决定是否刮宫处理（3）不全流产•及时刮宫或钳刮•伴休克者输血输液、预防感染处理（4）完全流产•不伴感染，无需特殊处理处理（5）稽留流产•术前检查、备血•先处理凝血功能异常•口服雌激素，提高子宫肌对缩宫素敏感性•12w：刮宫•12w：先引产，后刮宫处理（6）习惯性流产•根据原因相应处理•原因不明者，出现怀孕征兆即按黄体功能不足处理至孕10周或超过以往发生流产月份•主动免疫治疗处理（7）流产感染•积极控制感染，尽快清除宫内残留物•根据出血多少决定刮宫时间•感染未控制，不可全面刮宫•合并休克（感染性/失血性），抗休克治疗•严重感染/脓肿形成，手术引流，必要时切除子宫