搜索
危重病人的病情观察王庆云观察病情的意义：•观察病情是护理工作的一项重要内容，护士必须有广泛的医学知识和训练有素的观察能力，有时还需要在相关仪器的帮助下，通过与病员的密切接触，观察到病员本身的客观病征，加上对病员的主诉的分析为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据。病情观察•一般情况观察•生命体征观察•血流动力学监测•尿量的观察•引流管道一般病情观察：•意识与表情：患者可因高热、毒血症、低血压使脑细胞缺血、缺氧而出现精神意识改变。休克早期多神志清楚，但表情谈漠，反应迟钝，对周围不感兴趣。有时烦燥不安，晚期因脑缺氧致脑水肿，可出现意识的改变。意识的改变是中枢神经系统血液灌注量的直接观察指标。一般病情观察•呕吐物及排泄物的观察：消化道出血,一般病情观察：•皮肤色泽、皮肤温度、紫绀——反映周围循环状态的基础指标。•休克早期的病人因血管收缩、血液灌注不良，致使皮肤苍白发花，出冷汗，肢端凉，唇和指趾轻度发绀。少数“暖休克”患者因毛细血管扩张，面色暗红，四肢温暖，晚期的时候患者皮肤粘膜苍白、四肢厥冷、紫绀明显，有大理石样花纹，皮肤毛细血管再充盈时间延长。•皮肤淤斑——DIC，要注意除外寒冷、高热、脱水的影响。出入量的监测•估计组织血液灌注及监测肾功能,其中最主要的是对尿量的观察,尿量可以估计组织血液灌注及监测肾功能例如：•休克时，肾小动脉收缩，并因血压过低不能克服肾血管的临界关闭压，致使肾血流量明显减少。此时肾素-醛固酮系统被激活，储盐保水能力增强；加上血液浓缩、渗透压增高、抗利尿激素增多等，均可导致尿量减少、无尿，甚至引起急性肾功能衰竭。•在丘脑部受损时，人体抗利尿激素分泌受损，引发尿崩意识的观察意识分类：•清楚•嗜睡•朦胧•昏迷嗜睡•是指在足够的睡眠时间以外，仍处于昏睡状态，对周围事物淡漠，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以正确回答问题，但合作欠佳。朦胧•是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激反应迟钝。瞳孔角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题。昏迷•是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒。•昏迷分为三度：轻度、中度、重度。轻度昏迷•意识迟钝，反复呼唤偶尔能有反应，但不能正确回答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，各种深浅反射存在。中度昏迷•意识丧失常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在。深度昏迷•对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强。格拉斯哥昏迷分级睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵医嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢曲3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1格拉斯哥昏迷分级•轻度意识障碍评分13-15分，伤后昏迷30分钟内•中度意识障碍评分9-12分，伤后昏迷30分钟到6小时•重度意识障碍评分3-8分，伤后昏迷或再昏迷达6小时以上。生命体征的观察•无创动脉血压：反映血流动力学状态的检测指标，休克早期血压下降不明显，有时反而会稍增高，晚期休克时血压明显下降或测不出，正常的脉压约30mmhg，休克时脉压变小。•呼吸：观察呼吸次数、节律、幅度，呼吸道有无阻塞、紫绀现象。注意对于原发慢性呼吸道疾病伴呼衰的患者要注意肺脑的症兆。生命体征的观察•体温：衡量机体状况的指标休克时周围血管收缩，不能散热；血液重新分配集中在内脏，因此皮温低，肛温高，肛温皮温相差大于6度，多提示休克严重。•心律:室上速、室速、室颤等生命体征的观察•心率:直接反映出心血管功能状态的变化，心率加快，脉搏减弱，休克时回心血量减少，心率代偿性加快，脉搏往往减弱。此改变多出现在血压变化之前。重症休克的病人心音低钝、脉搏细弱，甚至触不到。只要体表部位仍可触及脉搏，提示体内重要脏器尚有一定血液灌注。若持续2小时以上触不到脉搏，多预后不良。生命体征的观察•无创脉搏-氧饱和度监测(NPO)：是一种无创的，连续性监测动脉氧饱和度的方法。主要用来监测组织氧合功能，在一定程度上也可反映循环功能。探头应放在搏动性血管床，如放置部位的搏动性血流不满意，则可明显影响测定结果•常放的部位：手指或足趾、耳、鼻（鼻背、鼻翼和鼻中隔）、面颊部婴幼儿可放在手掌为、足部、阴茎、上肢、踝部、小腿等部位。•放在不易固定的部位时，可用胶带固定。影响无创脉搏-氧饱和度监测的因素•对低血压、低脉压和血管收缩所致的影响敏感：由于NPO随动脉搏动吸收光量，低温（体温低于35度）、低血压〈50mmhg。用血管收缩药物使搏动幅度减少时，都影响SpO2的正确性，触不到脉搏时不能测出SpO2。•人工气道中高气道压可引起周期性静脉淤滞，引起静脉搏动增强，会引起SpO2测定值降低。•指甲油和皮肤颜色•光干扰：各种光源（阳光、手术室灯光、红外线加热器、各种观察仪器的光源等）均可能引发NPO光探测器结果失真。瞳孔的观察•正常的瞳孔在自然光线下其直径为2.5--3mm，两侧等大，呈圆形。小于2mm为缩小，大于6mm为散大。瞳孔的观察•瞳孔改变，如：双侧瞳孔的对光反射、瞳孔的大小、对称性、等圆，这几方面对判断病情和及进发现颅内压增高危象如小脑幕切迹疝非常重要。•双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高、颠茄类药物中毒；两侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；单侧瞳孔扩大、固定，表示同侧硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿或钩回疝的发生。•危重病员瞳孔突然变大，常是病情急剧变化的标志。其他的瞳孔变化•瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有眼球歪斜时，表示中脑受损；•若双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，并伴有中枢高热时为桥脑损伤。脑疝病人的瞳孔变化•早期：瞳孔略微缩小，但时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常。•中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失。•晚期：两侧瞳孔散大，眼球固定，表示濒危状态。异常瞳孔注意排除以下几种情况•眼球局部受损可出现伤侧瞳孔散大，对光反射消失，但病人神志清楚，与脑疝表现不一致。•患过虹膜睫状体炎，瞳孔可因虹膜粘连而不规则，对光反射迟钝。•瞳孔不等大应排除用过散瞳药物或影响瞳孔的药物，如：阿托品、吗啡、水合氯醛等。。观察瞳孔的方法•将手电光源照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移开，然后用同样的方法照射对侧。血流动力学监测•中心静脉压：反映上下腔静脉压或右心房内压力，正常值5~12cmH2O注意体位对数值的影响•有创血压：精确测量血压能瞬间发现血循环系统的改变•平均动脉压：注意动脉导管的维持与并发症预防•心排血量、肺毛细血管楔压等血流动力学监测的护理•首先了解各参数的正常值•维持加压袋的压力，定时加压•保持管道的通畅，防止管路的阻塞•体位调节后注意零点的校正•严格无菌操作•持续监护的过程中参数有变时及时通知医生•持续的参数异常也应该及时通知医生并记录其他的监测•各种引流管观察•用药的监护各种引流管的观察•胃管的观察1.体位2.留置胃管的病人，喂食前回抽胃液，禁食病人也应定时回抽胃液，以判断有无胃出血症状。3.留置胃肠减压的病人，2-4小时应该冲洗胃管一次4.胃管持续鼻饲能全力等肠内营养液时应该定时冲洗胃管，目的是保持管道通畅。各种引流管的观察•脑室引流管：常规抬高10-15CM，控制引流量，〈500ml/日，大量鲜血提示脑室出血，混浊提示感染。•胸腔引流液：是用于排出胸腔积液及气体，促使肺复张和胸膜腔闭合，预防胸腔内感染的胸外科常用的治疗方法，引流出血性液每小时超过200ml，连续3小时提示胸内进行性出血。若引流液呈鲜红色，伴有血凝块，触之引流胸管温度较高，考虑胸内时行性出血。各种引流管的观察•腹腔引流液：放置腹腔引流管的目的是引出腹腔内积血、积液，防止腹腔内感染，引流血性液时观察同胸管。•术后第1天，正常引出100~300ML的血性液，逐日减少；术后3~4天，降至20ML以下，可拔管。•引流出新鲜血液，且量渐增加并有凝块时，有腹腔内大出血的可能，及时通知医生；引流量不减，或混浊带有黄绿色胆汁，有感染或吻合瘘的可能。各种引流管的观察•T管的观察：正常人每日分泌胆汁500-800ml，呈深绿色或棕色，较粘稠而无渣，胆道术后引流量每日300-500ml注意保护引流管口皮肤妥善固定T管，保持通畅是胆道疾病手术成功的关键。翻身或活动时引流袋不可高过胆管平面，以免胆汁逆流拔管后注意食欲、大便颜色，有否恶心、腹痛、腹胀、黄疸妥善固定各引流管并保持通畅注意事项：翻身或搬动病人时保护好引流管，避免脱出；平卧或站立时外科术后放置引流管的水平不超过切口高度，以免引流液返流，搬动病人时需将2把止血钳双重夹紧引流管。处理：引流管阻塞时应用手挤压或用针筒抽吸；若要冲洗，应缓慢低压。用药监护•用药史、过敏史•作用、副作用•药物相互作用•配伍禁忌•药效观察发现问题处理不及时分析•专业知识缺乏，对问题可能导致的严重性认识不足•未及时报告医生•未建立相应的处理流程措施•完善管理制度•护士服务素质与业务技能培训体会•热爱本职工作，有高度的责任心和同情心•观察病人细心，解释问题有耐心，工作中多动脑勤思考，与医生配合协作好•要有牢固而全面的专业理论知识，对疾病的病因、临床表现、所用药物的药理作用及副作用都应掌握。•扩大知识面，提高观察病情的技巧和能力。•不断总结临床经验，及时了解本专业的新进展，认真学习新技术，以适应不断发展的学科需要。