护理分级标准解读

护理分级标准解读------中华人民共和国卫生行业标准华山医院宝山分院护理部2014-8-26•一条主线：以病人为中心•二个立足点：现有政策规定，行业可执行的能力•三点注意：医护合作结合实际不等于降低标准高于标准，应遵循循证和科学的原则如何理解标准的内容提供以病人为中心的护理•科学全面决策病人需要提高的护理服务程度。•合理收费，体现护理服务的劳动价值。•护理专业能力的体现。提供以病人为中心的护理用合适的人力提供服务：•护理级别与护士人力资源配置•护理级别程度——护理工作量——护士人力配置•护理级别中需求程度—护理照顾的难以程度—护士配置能级结构—合理搭配护理人力•与岗位培训完善患者自理能力的量化评估•重点补充了自理能力分级的技术依据•工具：用测量日常生活活动能力（ADL）的Barthes指数得分，确定自理能力等级，将病情和自理能力共同作为判断病人护理级别的依据。主要问题说明该标准与卫生部下发的有关文件的关系:该标准不代替卫生部下发的文件，是在卫生行政规定或法律法规下的技术支持性技术规定；为什么定义为护理分级而不是分级护理:护理分级重点规定的事，病人需要提供护理服务的等级标准，所以规定的如何进行分级。而分级护理重点是规定了临床护士要根据病人的护理级别，为病人提供相应护理。主要问题说明谁来下护理级别的诊断（是管理方式的问题）判断护理分级的维度和标准•2个维度（病情+病人自理能力）；关键是医护沟通，护理要逐渐建立起专业影响；•方式：医生下达护理下达电脑自动生成•关键点：综合评估主要问题说明是划分病人需要照护程度的类别，具体提供的护理服务，要依据评估情况。•病人AICU转出一级护理•病人B病情稳定，但重度依赖一级护理•病人C手术后一级护理•护理内容完全一样吗？需要根据每个病人具体情况，提供个性化护理！主要问题说明病人自理能力情况在什么情况影响比较大•特级护理•一级护理•二级护理•三级护理实施过程中需要注意的问题执行和落实层面•管理层的沟通和制度保障•护理人员的评估和判断能力护理人员观念的转变•护理的角色•责任与专业担当下一步需要完善的内容•每一级别所需的护理实数；•专科医院等的适用度；•其他：如精神、心理等方面的评估。•本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。•本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。解释：1）各级综合医院----包括了一、二、三级综合医院2）其他类别医疗机构----包括各专科医院（在无专科医院护理分级标准前参照执行。类同综合医院中的妇、儿、五官科）；“老年护理院”因部分其机构收治的老年人属性不是“患者”，则可视护理院的性质或老人实际状况参照执行。1、护理分级标准范围2、护理分级标准术语和定义（下列术语和定义适用于本文件）2.1护理分级nursingclassification患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。解释：1）“和”即二者均考虑其中的某一方面2）“或”即在特定情况下考虑其中的某一方面•如：病情危重处于抢救的“中毒性休克”患者仅病情一项可确定为特级护理；•如：患者老年痴呆各项生命指征均平稳但无正常意识及行为能力，瘫痪在床，仅自理能力一项可确定为一级护理2.2自理能力abilityofself-care在日常生活中个体照料自己的行为能力。2.3日常生活活动activitiesofdailyliving，ADL人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。解释：1）强调的是自我照护2）“生存环境”：2、护理分级标准术语和定义“生存环境”：•疾病对患者日常自理活动能力的限制：如大手术72小时内的患者在进食、穿衣、洗漱等多方面的受限如无他人照护则难以维持生存。•“医院”为住院患者特定环境：如“失明”患者待甲状腺手术，长期以来在家中熟悉的环境中能自理的日常生活活动现因环境的改变在如厕、走楼梯、洗澡等日常生活活动中受限，在无他人协助下适应生存环境有一定困难。2、护理分级标准术语和定义2.4Barthel指数BarthelIndex，BI对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0~100。2、护理分级标准术语和定义3.1护理级别依据患者病情和自理能力分：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。解释：此级别与原护理级别相同共四个等级，确定级别可以理解必须综合病情和/或自理能力。3、护理分级3.2分级方法3.2.1患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。解释：1）以特定的时间界定了“住院患者”不包括门诊、急诊急救及留观、门诊血透等患者。2）“应”—应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现。3）“住院患者”即因病而入院，故护理级别制定首先由医生确定病情等级：无“病危、或病重”等级描述的患者可根据患者实际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者”。3、护理分级3.2.3根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。解释：“动态调整”1）提前是必须结合患者病情和/或自理能力综合考虑2）因“变化”而调整，体现“动态”•无时间、频率的限定（贯穿于住院期间）•病情和（或）自理能力的任意一项变化均需重新评估后及时调整至符合患者病情和（或）自理能力相对应的护理级别。如：消化道大量出血患者，经对症治疗后，临床征象及实验室检查均无活动性出血时；如：乳房肿块择期手术患者入院时——手术后3、护理分级3.3分级依据3.3.1符合以下情况之一，可确定为特级护理：A）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；B）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；C）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。解释：该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需求。3、护理分级如：案例1患者刘XX男69岁入院日期2014-5-911：30【主诉】胸痛4小时【现病史】患者上午起（约8am）无明显诱因下出现心前区疼痛，伴胸闷、恶心呕吐、出汗。无放射痛，无头晕黑朦自服消心痛无效。9：30至院急症。心电图（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轻度抬高，在V5---V6轻度压低）10：00心肌酶谱结果示cTnT1.07ng/ml，CK-MBmass37.2ng/ml经急症紧急对症处理疼痛无明显好转为进一步诊治而收治心脏监护病房【诊断】患者“急性下壁心肌梗塞”医嘱：病危：继续给予扩冠、减轻心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心电监护等治疗。病历记载密切观察病情、监测随时可能因病情加剧导致的心脏破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并嘱加强护理、保持大便通畅及情绪稳定等。根据患者病情：1）“病危”2）随时突变3）急救治疗及监护“特级护理”如：案例13.3.2符合以下情况之一，可确定为一级护理：A）病情趋向稳定的重症患者；B）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；C）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；D）自理能力重度依赖的患者。3、护理分级解释：1）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级以：维持生命、抢救；危重——变化并监护抢救；大或复杂、严重）此条款关键界定于“急救”之后的重症患者。2）此阶段疾病刚由危重急救转归，其严重程度及变化还存在一定的风险及不可测性。故a）b）c）还是以病情危重度来确定对护理级别的需求。3）d）在无病情影响情况下的自理能力等级重度依为确定护理级别依据。3、护理分级案例1——续•2014-5-9当日下午16：30，在完成各项术前准备后给患者实施了急症“介入治疗术”。2小时后安全返回监护室。继续监护及扩血管、抗血小板等治疗。•2014-5-11入院第三天（术后第二天）该患者在严密的监测、积极地治疗与护理下，无明显胸闷、胸痛等不适，BP116、76mmhg、心率69/分、偶发房性早搏Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S-T段较前下降但未回复至基线，血清酶检测cTnT0.60ng/ml。医嘱停“病危”。综合病人状况：1）已脱离急救状态的重症患者2）相关诊断指标尚未正常，存在病情变化的可能。自理能力45分“中度依赖”级别调整：“Ⅰ级护理”符合一级标准A）病情趋向稳定的重症患者B）随时可能发生变化的患者案例1——续如：案例2患者陶XX男93岁入院日期2014-4-279：15【主诉】记忆力下降3年，进食后反复呛咳1月，呼吸困难1小时【现病史】患者于3年前开始记忆力逐渐减退，初期近事记忆障碍为主，之后远期记忆也逐渐受损，计算力时间空间定向力下降，与人交流反应迟钝。1月前上述症状较前进一步加重，对答等反应更加迟钝，且进食后出现反复呛咳，今晨进食稀饭后五项面部青紫，呼吸困难、大小便失禁遂来我院急诊。急诊予以盲插吸痰，吸出少许米粒，并以吸氧等对症处理后症状缓解，为进一步治疗收治我科。入院后行胸片示：两肺散在不规则片状边缘模糊阴影【诊断】吸入性肺炎；阿尔茨海默病患者无疑入院时病情等级和/或自理能力均符合一级护理。2014-5-9（入院后13天）患者经予以抗感染、禁食留置尿管、吸氧、静脉营养等综合治疗后肺炎明显吸收。体温正常，停静脉补液、吸氧等治疗。目前患者病情较稳定，生命体征平稳。因考虑患者吞咽功能较差给予留置胃管鼻饲营养液支持治疗患者病情稳定但自理能力等级0分符合“一级标准”中d）自理能力重度依赖的患者。如：案例2如：案例3患者林XX女58岁入院日期2014-5-2614：20【主诉】约7小时前跌倒后，右下肢剧烈疼痛【现病史】患者今晨7am出门买菜，刚走出小区时不慎脚踩瓜皮仰面摔倒，欲想爬起站立不能，右侧下肢剧烈疼痛。家人护送至院急诊。经CT检查“右下肢股骨颈粗隆骨折”。11：30分急诊行“全麻下股骨颈术”（PFNA）。【诊断】患者“右下肢股骨颈粗隆骨折”患者14：20由手术室送入病房。神志清、血压116/70mmhg、心率78次/分、心律齐、呼吸21次/分。伤口无渗血。负压引流少量血性液体。患者无明确既往疾病史，体检除目前术后伤口外，无其它阳性体征……。2014-6-3（术后8天），患者生命体征平稳伤口无渗出无感染。给予“一级护理”符合一级标准中：C）患者手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。D）自理能力重度依赖者。如：案例3A.从上述案例不难看出患者病情几乎都处于危重状态，因病情患者的日常生活自理能力几乎都是“重度依赖”，但此时护理不仅仅是提供的日常照护，而更需要的是符合疾病及个体需求的有针对性的不同的护理服务的全过程。B.如：重要脏器移植术危重患者：护理更多关注的是患者有效循环建立、减少移植脏器排异的发生、液体速度、浓度的控制出入水量、有效引流及引流的色、质、量等。案例讲解C.同样一个大面积烧伤的危重患者，护理更多针对性提供的是及时的情绪抚慰、水、电解质平衡的监控、选择与确保营养供给的途径、及时的疼痛评估与处置、早期感染的预防等。D.因此、在不同疾病、不同个体、不同诊疗阶段及方法都会在不同患者身上呈现出不同的问题。所以实施对患者的护理离不开适时的对患者疾病、诊疗及个体变化过程中的客观评估而采取的不同护理。这也进一步说明新标准为何确立以患者病情和（或）自理能力的综合评价作为分级的依据，并强调了动态调整。案例讲解3.3.3符合以下情况之一，可确定为二级护理：a）病情趋势稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；b）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；C）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。3、护理分级解释：1）条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴之后转归状态（一级：趋于稳定的重症；病情不稳随时变化）。2）此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的持续发热或非体表的疼痛、不明原因反复的腹泻等）。3）a、b“仍需”指“继续”继一级后病情转归的程度需求。4）“且”指“同时”，所以条款a）b）c）明确了在患者病情好转前提下须同时参考患者自理能力等级作为定级依据。5）在无病情影响状况下，自理能力中度依赖作为定级依据。3、护理分级案例1---再续•2014-5