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心律失常紧急处理专家共识《共识》目的和背景目的：普及心律失常紧急处理知识，推动心律失常紧急处理规范治疗聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会2012年2月开始筹备，经专家委员会多次讨论征询2000多名临床医生意见2013年5月《中华心血管病杂志》正式发表心律失常紧急处理的总体原则•首先识别和纠正血液动力学障碍•其次纠正与处理基础疾病和诱因•衡量获益与风险•兼顾治疗与预防•心律失常本身的处理心律失常紧急处理原则一识别和纠正血液动力学障碍•血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等•在血液动力学不稳定时：–不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。–严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。–对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。–电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。–心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。•血液动力学相对稳定者，–根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。心律失常紧急处理原则一识别和纠正血液动力学障碍异位心动过速电复律不稳定稳定是否是否是否QRS波是否规整QRS波是否规整评估患者血液动力学状况：有否低血压进行性缺血性胸痛急性心力衰减或心力衰减加重神志改变休克症状及体征异位心动过速处理流程图室性心动过速室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴旁路前传诊断不清的宽QRS心动过速心房颤动伴束支阻滞预激伴心房颤动多形室性心动过速心房颤动室上性心动过速房性心动过速心房扑动QRS宽度≥0.12秒？心律失常紧急处理原则二纠正与处理基础疾病和诱因•心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。•心律失常病因明确者，–在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，–有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。–基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾。•心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，–也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，–应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。举例：急性心肌梗死伴心律失常•拟行PCI，但发生了持续室速，室颤‒心律失常处理优先‒一旦稳定，抓紧时机安排去导管室•拟行PCI，有室早‒做好发生恶性心律失常的处理预案‒立即安排PCI‒不可因处理室早而耽误PCI的安排，一般不建议采用抗心律失常药进行恶性心律失常的预防纠正与处理基础疾病和诱因首要顾及治疗的主要矛盾•心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如‒平时心动过缓，发生快速房颤‒心律失常时血压低，需要用胺碘酮‒需要用抗心律失常药，存在心衰•处理原则：首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面心律失常紧急处理原则三衡量获益与风险•对危及生命的心律失常：‒多考虑对患者的主要效益——维持生命‒采用较为积极的措施•对相对稳定的心律失常：‒多考虑风险，用药的安全性‒治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成心律失常紧急处理原则四兼顾治疗与预防•心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：–加强基础疾病的治疗–控制诱发因素–结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。•恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。•在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，•如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。心律失常紧急处理的病史采集流程•情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检•边询问边抢救•病史采集和体检要突出重点：——既往有无心脏病？——既往有无类似发作？——本次发作的时间？——体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰心律失常紧急处理原则五对心律失常本身的处理•血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定心律失常的种类–心率快慢–心律是否规整，–QRS波时限宽窄，–QRS波群形态是单形还是多形，–QT间期是否延长，–P、QRS波是否相关•终止心律失常•改善症状心律失常紧急处理原则六急性期抗心律失常药物的应用原则•根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。•应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。•序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。窦性心动过速概述•任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速•疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：‒发热‒心衰‒缺血‒血容量不足‒休克‒甲亢‒……•不适当窦性心动过速极少见窦性心动过速诊断要点•窦性心动过速可以超过150次/分•在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆•其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别窦性心动过速的处理•纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法•在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量β-阻滞剂）窦性心动过速的处理•在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”•强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：‒出现严重血流动力学障碍‒出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）室上性心动过速概述•特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)•一般有反复发作史•首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病•注意与房速和窦性心动过速的鉴别室上性心动过速诊断要点•在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断。•食管导联心电图可见呈2:1房室传导的快速心房波，对心房扑动的诊断有较大帮助。•当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速，易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助。室上性心动过速的处理•迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好发作早期使用效果较好•刺激咽部致恶心•压迫眼球（已少用）•压迫颈动脉窦（已少用）室上性心动过速的药物治疗•维拉帕米和普罗帕酮是首选‒维拉帕米‒普罗帕酮‒使用时应注意避免低血压、心动过缓。•腺苷：起效快、作用消除迅速‒心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。‒对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。•在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药室上性心动过速食管心房调搏术终止•可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征）•可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止•食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速的性质特殊情况下室上性心动过速的治疗•伴明显低血压和严重心功能不全者：应使用电复律终止发作。不接受电复律者可试用食管调搏术。也可选洋地黄类药物。•伴窦房结功能障碍患者：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备•伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影响呼吸功能的药物，非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。•孕妇：需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用心房颤动的分类•初发性（Primary）:初次发作•阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于48h，亦有持续到7天或以上者,能自动转回窦性心律•持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律•持久性(long-standingpersistent):房颤持续超过1年，难以转回窦律，但准备导管消融•永久性（permanent）：超过1年，难以转复•上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期房颤的分类新定义的房颤类别FirstdiagnosedepisodeofatrialfibrillationParoxysmal(usually≤48h)Persistent(7daysorrequiresCV)Long-standingPersistent(1year)Permanent(accepted)心房颤动的诊断要点房颤的自然进程和处理措施的定位上游治疗抗凝治疗室率控制抗心律失常药消融心脏复律无症状阵发房颤持续房颤持久房颤长期持续房颤房颤处理流程房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制±节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状心房颤动急性发作期的治疗目的1.防止血栓栓塞事件2.迅速改善心脏的功能3.缓解患者的症状急性心房颤动的血栓栓塞预防以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝‒考虑复律（无论电复律还是药物复律）‒使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）‒瓣膜病伴心房颤动‒具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者‒有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）房颤合并血栓栓塞的危险因素•瓣膜性心脏病•非瓣膜性心脏病：CHADS2评分决定抗凝治疗血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分）充血性心衰（CHF）1分高血压（Hypertension）1分年龄75岁（Age）1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分（≥1分者均应抗凝治疗；≥2分者为高危患者）心房颤动的心脏复律心房颤动发作48小时常规抗凝或食管超声心脏复律窦性节律心房颤动危险因素心脏复律窦性节律心房颤动危险因素停用抗凝药物长期抗凝药物抗凝治疗3周抗凝治疗4周a考虑是否需长期抗凝b肝素低分子量肝素食管超声策略左心耳无血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首选室律控制抗凝治疗3周a.如无栓塞危险因素，在心脏复律后继续抗凝4周b.如存在栓塞危险因素或医有血栓存在，建议长期抗凝近期出现的心房颤动常规抗凝路径食管超声策略是否是是否否肝素低分子量肝素心房颤动紧急处理血栓栓塞预防抗凝剂的使用•普通肝素：‒负荷量：5000u静注（成人）‒维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s)•低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：0.1ml/10kg体重60kg体重：0.6ml80kg体重：0.8ml•除发作小于48小时，CHARD2评分1分者，都应至少抗凝4周（口服华法林），并需请心内科评价是否需要长期抗凝•最好在房颤治疗开始时抽血查INR•若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）心房颤动紧急处理血栓栓塞预防抗凝剂的使用心房颤动的处理节律控制还是室率控制合理的抗栓治疗节律控制室率控制长期、持续性症状持续节律控制无效阵发性持续性永久性临床评估心房颤动紧急处理节律控制还是室率控制•节律控制：转复并维持窦性心律•室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率根据症状确定治疗策略•对于大多数患者：紧急控制患者的心室率•对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律心房颤动的症状分级I级：无症状II级：轻度症状；日常活动不受影响III级：严重症状；日常活动受限IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动心房颤动紧急处理：室率控制•心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80～100次/分。•不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：‒静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）‒非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）•合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物•合