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第四章卫生服务市场第一节卫生服务市场概述第二节卫生服务市场的特征与市场失灵第三节卫生服务市场政府作用第四节卫生服务领域市场机制与政府作用的结合第五节我国卫生服务市场的变革2012-3-72本章提要本章从市场经济基础理论出发，对卫生服务市场的特点、卫生服务相关市场及产品进行分析，并分析在卫生服务领域市场机制和政府作用各自可在哪些方面发挥作用、如何在卫生服务领域引入市场机制、二者作用如何有机结合等问题。2012-3-73学习目的★掌握有关卫生服务市场的基本概念，以及在卫生服务市场中市场机制失灵出现的原因和后果及政府宏观调控的必要性；★深刻认识市场机制和政府干预在卫生服务领域的作用★熟悉卫生服务市场构成及特点，卫生服务产品特性2012-3-74第一节卫生服务市场概述一、市场与市场机制（一）市场（market）狭义：商品交换的场所广义：商品交换关系的总和市场是商品经济关系得以实现的必然途径和基本形式，也是商品经济的必然产物。2012-3-75（一）市场（market）基本要素商品交换的场所媒介货币市场需求与供给各种市场信号商品提供者和消费者市场主体市场客体2012-3-78帕累托最优（Paretooptimal)帕累托（1848－1923）现代经济学所说的效率常常是指帕累托效率。帕累托提出了关于“效率”的定义。根据其定义，如果在一定资源配置状态下，任何一方当事人的经济福利的再增进必然使其他当事人的经济福利减少时的资源配置状态，即“帕累托最优”。2012-3-79帕累托改进（Paretoimprovement）指在不减少一方的福利时，通过改变现有的资源配置而提高另一方的福利。帕累托改进是达到帕累托最优的路径和方法；帕累托最优是没有进行帕累托改进余地的状态。帕累托改进可以在资源闲置或市场失灵的情况下实现。2012-3-710（三）市场机制的功能与作用条件2、市场机制作用的条件经济信息完全和对称完全竞争市场规模报酬不变或递减企业与个人经济活动没有任何外部经济效应交易成本可以忽略不计经济当事人完全理性2012-3-711完全竞争市场有许多供方和需方买卖双方成交由价格来决定（price-takers）市场上出售的商品是同质的买卖双方均有充分的信息没有进入或退出市场的障碍2012-3-712二、卫生服务市场（一）卫生服务市场结构1、卫生服务市场概念指卫生服务产品按照商品交换的原则，由卫生服务的生产者提供给卫生服务消费者的一种商品交换关系的总和。客观存在2012-3-7132、卫生服务市场的结构卫生服务市场卫生服务提供市场狭义卫生服务要素市场卫生服务筹资市场广义广义2012-3-714人力供给药品供给材料供给设备供给人力需求药品需求材料需求设备需求医疗服务要素市场医疗服务市场构成图提供市场卫生服务供给卫生服务需求医疗保险医疗保险政府卫生支出社会卫生支出居民卫生支出医疗服务筹资市场2012-3-715（二）卫生服务市场的经济运行相关市场的影响人力市场药品市场筹资市场（引入医疗保险）保险机构被保险者服务供方自负费用部分服务政府保险费付费卫生人力市场的运行结果将影响不同类型的卫生机构提供服务的成本及资源的可得性，从而影响机构卫生服务的供给，影响卫生服务市场的价格新医改以前，卫生政策允许药品加成，导致卫生服务市场供给增加。新医改：新医改方案中明确说明将公立医院由服务收费，药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。供给？2012-3-716第二节卫生服务市场的特征与市场失灵一、卫生服务市场的特征（一）卫生服务产品分析公共产品个人产品（纯）公共产品准公共产品必需消费品特需消费品是私人物品，具有排他性和竞争性，缺乏外部效应。一旦物品被某人消费，则其他人将无法再消费该物品。指具有消费或使用上的非竞争性和受益上的非排他性的产品。新医改：“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”2012-3-717（纯）公共产品效用的不可分性消费的非竞争性受益的非排他性（non-excludability)个人没有激励去购买这些产品；政府应购买公共产品。边际成本为零；边际拥挤成本为零2012-3-718准公共产品定义：经济学特点：个别消费者对消费效益的估计之和总是小于总的实际效益，消费者对准公共产品的需求量总小于社会最佳需求量。表现为社会对准公共产品的需求不足，供给也不足。典型例子：计划免疫接种、传染病治疗、戒烟服务指具有正外部效应的产品。它不完全具备非竞争性和非排他性。2012-3-719必需消费品特点：这类服务的价格弹性比较小，即提高这类服务的价格，需求不显著减少；降低这类服务的价格，需求不显著增加。必需性卫生服务一般有显著的疗效，成本－效益好。如急症就诊、接生、阑尾炎手术等。指那些被社会认为是人人应该得到的卫生服务。2012-3-720特需消费品特点：①这类服务的价格弹性比较大。②没有确切的治疗和防病效果，成本－效益差。指那些被大多数人认为可有可无的卫生服务。2012-3-721公共物品准公共物品必需消费品特需消费品预防服务公共预防产品准公共预防产品必需预防产品特需预防产品保健服务公共保健产品准公共保健产品必需保健产品特需保健产品康复服务公共康复产品准公共康复产品必需康复产品特需康复产品医疗服务公共医疗产品准公共医疗产品必需医疗产品特需医疗产品政府作用增强政府作用增强市场作用增强市场作用增强2012-3-722（二）卫生服务市场特点（特殊性）由于卫生服务市场为人的生命健康提供的特殊服务，因此，不能等同于一般商品服务，具有其一定的特殊性特殊性1：卫生服务商品是一种劳务商品特殊性2：市场构成特殊性3：市场运行机制特殊性4：医疗服务价格体系2012-3-723医疗卫生服务市场特殊性1卫生服务是以服务形态存在的劳动产品，其生产和消费具有时间和空间上的同一性。卫生服务的产品中有大量的产品为公共产品和准公共产品。卫生服务的最终产品是人们健康水平的改善。2012-3-724卫生服务市场的特殊性2卫生服务市场的主体特征：三个经济主体卫生服务的需求者－家庭卫生服务的提供者第三方付费人－医疗保险机构2012-3-725卫生服务市场的特殊性3市场机制自身的局限性卫生服务机构具有垄断性*法律限制造成的垄断*由于供需双方信息不对称造成的垄断*技术权威造成垄断*诱导需求的存在供需双方缺乏费用意识2012-3-726案例：哈尔滨天价医药费案74岁的翁文辉生前是哈尔滨市一所中学的离休教师。一年前，被诊断患上了恶性淋巴瘤。2005年6月1号，他被送进了哈尔滨医科大学第二附属医院的心外科重症监护室。老人住院67天，住院费用总计139.7万元。病人家属又在医生建议下，自己花钱买了400多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计耗资达550万元。高昂的医药费并未能挽回病人的生命。一个意外的发现让翁家对那一摞巨额的住院收费明细单开始产生了怀疑，进而将医院告上了法庭，我们来看看医院提供的收费单告诉我们什么？2012-3-727(1)住院67天各种检查化验总计2千多次。60余天共做588次血糖分析、299次肾功能检查；60余天共做血气分析379次、化验血糖1692次。(2)人已去世检查化验还照作(够敬业)。去世后两天，还出现了两次检查，收化验费64元。(3)禁用药出现在收费单上。在住院收费的明细单上，记载着病人使用过一种叫氨茶碱的药物，但是病人对氨茶碱有着严重过敏反应。(4)400多万元自购药去向说不清。自己花钱买了400多万元的药品交给医院，作为抢救急用，有的药下落不明(5)一天输液上百斤(和人的体重差不多)。7月25日输液78604ml折合157斤；8月1日输液69307ml折合138斤…⑹一天输血94次(又输液又输血够忙的)。60余天共输血968次，最多的一天94次。(7)监护仪收费翻倍惊人。ICU仪器，卫生部根据规定，北京收费是240元，包括全部四项；这个医院分解收费，一项每天1248元。2012-3-728结论目前的医疗费用支出模式等于将医疗服务一方对患者的信息定价优势发挥到最大，专业信息的严重不对称，使患者对医疗费用丧失了根本的议价权利。在信息不对称的情况下，医生很可能利用自己作为患者的代理人的身份，违背患者的利益，诱导患者进行不必要或过度的医疗消费，这就是供给方的诱导需求行为。2012-3-729卫生服务市场的特殊性4医疗服务价格不是经充分竞争形成的，只能由有限竞争形成，即同行议价或协议议价或指导定价。提供者不是追求利润最大化大多数卫生机构并不以追求利润为目的，而是把社会效益、救死扶伤放在首位。经营亏损部分通过政府补贴、捐赠等来弥补。2012-3-730二、卫生服务市场失灵市场失灵---市场机制的调节结果未能使市场本身正常运行，反而导致了经济的失衡和紊乱。---在某领域或某些情况下，市场经济不能很好发挥其优化资源配置的功能，或根本就不能发挥这种功能，反而成为资源配置优化的某种阻力。2012-3-731卫生服务市场失灵的原因医疗卫生服务市场是一个不完全的市场不确定性（uncertainty）信息不对称（asymmetryofinformation）和垄断（monopoly）效益的外延性（externality）2012-3-732不确定性（uncertainty）个体的发病及伴随的疾病负担是不确定的治疗的方案有很大的差异，导致医疗保健供给的不确定性。卫生干预的效果也是不确定的，导致医生过度治疗。患者对疾病治疗的不确定性，导致保险方具有风险去支付患者的超常费用。由于对卫生提供者技术的不确定性，需要对其规制及颁发执照。2012-3-733信息不对称（asymmetricknowledge）卫生服务筹资机构管制者卫生服务提供者卫生服务需求者多方信息的不对称造成市场作用的失灵①②③机会主义、道德损害道德损害、逆向选择影响管制的效率和效果2012-3-734外延效益（externality）外延效益可以是正向的或是负向的①负：私人成本小于社会成本——多产环境污染，抗生素使用，不注意的生活方式（如酒后驾车）②正：私人利益小于社会利益——减产传染病的预防和治疗预防接种，灭蚊，疾病检疫2012-3-735卫生服务市场失灵的后果1、信息不对称影响卫生资源的配置效率和使用效率2、效益的外在性影响市场调节对资源最优配置的效力3、垄断带来低效率和技术进步受限4、市场调节带来不公平的问题5、市场机制不能解决宏观总量的平衡问题6、市场机制不能解决卫生可持续发展的问题2012-3-736第三节卫生服务市场政府作用一、政府的功能1、提高效率：政府管制2、促进公平3、确保稳定2012-3-737二、政府在卫生服务市场的作用（一）管制（二）反垄断策略（三）为公众提供或购买公共卫生服务（四）政府治理外部效应（五）促进市场信息传递（六）政府在维护公平方面的政策（七）政府在保持稳定方面的政策1、税收政策2、社会福利政策1、财政政策2、货币政策3、收入政策管制手段、财政手段和法律秩序2012-3-738管制是政府的职责之一，是运用非市场的方法对投入市场的商品的数量、价格和质量进行调节医疗机构——管制重点保险市场需方：强制参保、共付率等供方：监控要素市场：药品市场的管制是当前各国要素市场管制的重点（建立新药审批制度等）2012-3-739政府反垄断策略主要表现在以下几个方面实现价格管制引入市场竞争机制增强需方理性选择权2012-3-740政府提供公共卫生服务效率低下的原因及建议原因：①垄断导致低效率②缺乏利益驱动激励③部分部门过度供给损害效率专家建议：①分散政府部门提供公共卫生服务的权力②政府从提供服务转向购买服务2012-3-7412012-3-742三、政府失灵与矫正政府的调节机制存在着内在的缺陷，也存在着“政府失灵”。由于政府决策具有权威性、全局性等特点，决定了政府失灵往往比市场失灵造成更大的资源浪费。2012-3-743（一）政府失灵的主要原因1、政府决策失误①信息的有限性②公共决策的局限性③决策实施过程的不确定性2、官僚主义3、特殊利益集