急性缺血性脑卒中血管内治疗围手术期管理PPT课件

急性缺血性脑卒中血管内治疗围手术期管理1.2术前管理：急诊绿色通道术中管理：个体化操作术后管理：综合目标管理3术前管理•快速行动：脑卒中团队成员紧密协作，尽量缩短从患者就诊到股动脉穿刺的时间。45术前管理•影像学检查：–所有近期发表的血管内治疗的RCT都设计使用无创动脉影像（脑或颈部动脉的CTA或MRA）来筛选大动脉闭塞的患者。–在症状发生最初3h内NIHSS评分≥9分或者在3～6hNIHSS评分≥7分，则强烈提示颅内大动脉闭塞。–重视CT大脑中动脉高密度征。67术前管理•静脉溶栓：–发病3h内应用静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（Ⅰ/A）；发病后3~4.5h间用药的患者以静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（Ⅰ/B）–静脉-动脉序贯溶栓治疗（Ⅱ/B）•本中心数据–2014年至今，急诊血管内治疗37例9例术前给予阿替普酶静脉溶栓。8术中管理•麻醉方式–个体化选择局麻或全麻–原则：不能因为等待全麻而延误时间–经验：局麻+静脉咪达唑仑镇静–经验：释放支架重建血流后插管全麻•本中心数据–2014年至今，急诊血管内治疗37例全麻19例，局麻18例。9Case1全麻插管时机选择男，60岁。有房颤史。7:50三次TIA(发作性右侧肢体无力),8:45到我院急诊，8:52完成头CT检查。9:30再次加重,11:30通知介入医师NIHSS评分10分。12:20股动脉穿刺。12:50血管再通。10天后出院，NIHSS0分。全身麻醉。10左侧大脑中动脉高密度征11气管插管时机：释放支架重建血流后12术中管理•动脉鞘选择：8F动脉鞘•肝素化：NO–术前静脉溶栓–术中动脉溶栓–心源性栓塞出血转化13术中管理•急诊血管成形或支架置入–个体化–原则：谨慎选择–颅外段：A-重度狭窄或夹层导致血流中断；B-严重狭窄或闭塞，导管无法通过到远端–颅内段：取栓后残留的重度狭窄，不能维持前向血流•本中心数据–2014年至今，急诊血管内治疗37例急诊支架置入11例，其中颅内段5例、颅外段6例。14Case2ICA起始部支架置入男，56岁。既往有高血压病及吸烟史。因“言语不清5小时，加重伴左侧肢体无力1小时”于16:30入院。查体：血压150/100mmHg。嗜睡，不完全运动性失语，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力0级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分15分。头CT（17:00）示右侧大脑中动脉M1及M2段高密度征。急查血常规、凝血四项、肝肾电糖。签静脉溶栓治疗知情同意书。1517:50给予阿替普酶静脉溶栓，5mg静推，余45mg持续泵入。18:00家属同意行急诊DSA+血管内治疗。18:30股动脉穿刺。20:30结束手术，送神经内科ICU，给予丙泊酚泵入镇静（持续24小时），乌拉地尔持续泵入控制血压在110/70mmHg左右。48小时后转入普通病房，NIHSS评分4分。13天出院，NIHSS评分3分。16右侧大脑中动脉高密度征171819M2段栓子20将微导管置于右侧大脑中动脉M1段远端，缓慢注入5mg阿替普酶，5分钟后造影见局部血管再通，远端分支显影良好。21Case3椎动脉开口支架置入男，68岁，有长期吸烟史。6:30突发晕厥1次伴头晕，7:00到急诊。7:30突然发作肢体抽搐伴意识不清。于8:10收入神经内科ICU。查体:血压140/60mmHg。中度昏迷，双侧瞳孔散大，光反应消失。四肢肌张力增高，去脑强直状态。双侧巴氏征阳性。NIHSS评分35分。昏迷前头CT检查(7:22)未见明显异常。昏迷后行头MRA检查。227:22头CT238:36头MRA248:36头MRA25急查血常规、凝血四项、肝肾电糖。签署静脉溶栓+动脉溶栓治疗知情同意书。8:54给予阿替普酶静脉溶栓，5mg静推，余45mg持续泵入。10:00股动脉穿刺。行气管插管全身麻醉。26272829于基底动脉远端及双侧大脑后动脉，分次给予阿替普酶共计5mg303112:10结束手术，带气管插管返回神经内科ICU。给予乌拉地尔持续泵入控制血压在110/70mmHg左右。第二天6:00出现中枢性高热，体温40℃。3天后转入普通病房。20天后出院，NIHSS评分5分。32溶栓后MRI33Case4基底动脉支架置入男，60岁。既往高血压病史。因“言语不清、右侧肢体无力1小时”于9:00到急诊就诊。查体：血压140/90mmHg。神志清，运动性失语，右侧肢体肌力3级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分6分。头CT检查未见出血（9:19）。急查血常规、凝血四项。349:19头CT359:50给阿替普酶静脉溶栓，5mg静推，余45mg持续泵入。半小时内患者症状完全缓解。11:00突发意识不清。11:11复查头CT。11:56头MRA。3611:11复查头CT3711:56头MRA3811:56头MRA39准备介入血管内治疗，患者症状自行缓解。后又加重，症状波动2次。13:22进入导管室行血管内治疗。行气管插管全身麻醉。DSA见基底动脉闭塞，Solitaire支架取栓后见基底动脉重度狭窄，Gateway球囊扩张，置入Wingspan支架。术后24h完全恢复，NIHSS评分0分。4013:49DSA41支架取栓后基底动脉残余重度狭窄基底动脉支架置入术424天后复查MRA43术中管理•术中抗血小板药物的应用–针对行急诊支架置入的患者–指南：负荷量阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg–经验：替罗非班(血小板Ⅱb/Ⅲa受体可逆性拮抗剂)–用法：静推负荷量10μg/kg，然后维持12-24小时。•手术结束后常规行C臂CT扫描。44术后管理•患者转入神经内科监护室综合管理–重点：避免再灌注损失/出血转化–全麻患者不醒麻醉，局麻患者持续镇静–控制血压：硝普钠、乌拉地尔–抗血小板药物：急诊支架置入者阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg–抗凝药物：急诊支架置入者低分子肝素0.4mlQ12H×3天；房颤者24h后给予华法林。–按照AIS相关指南处理。45术后管理•并发症管理–颅内出血转化：术后24h内行影像学检查以明确有无颅内出血。症状性颅内出血是指颅内任何部位出血并且NIHSS评分≥4分。–过度灌注综合征：控制血压低于基础血压20-30mmHg水平，但不应低于90/60mmHg；并发脑水肿时，给予甘露醇脱水，必要时行去颅骨瓣减压术。•本中心数据–2014年至今，急诊血管内治疗37例出血转化6例，3例非症状性，3例症状性，其中2例行去骨瓣减压术。46Case5术后过度灌注、出血转化47岁，男，既往吸烟史20年12:00末次正常，15:00被发现言语不清、右侧肢体无力18:30到达急诊科，NIHSS14分18:39完成头CT检查,19:28头MRA检查19:50行股动脉穿刺21:48结束手术术后24hNIHSS8分47术前CT48术前MRA49术中给予替罗非班50术后24h头CT51术后72h病情恶化，脑疝形成52去骨瓣减压,死亡53术后管理•并发症管理–呼吸功能衰竭：卧床、吞咽功能障碍、意识障碍造成的肺部感染。–心功能不全、心源性猝死：心脏基础疾病。54Case6术后呼吸功能衰竭54岁，男，既往脑梗死、高血压病、糖尿病因头晕伴呕吐2天，9:50到达急诊10:08完成头CT检查15:30突发心跳骤停，行心肺复苏、气管插管NIHSS30分15:55头MRA检查17:00行股动脉穿刺18:50结束手术术后24hNIHSS10分55左椎动脉颅内段闭塞，脊髓前动脉代偿56右椎动脉颅外段闭塞57取栓后左椎动脉V4段残留狭窄58球囊成形，狭窄改善，不能维持59Wingspan支架置入6011.3013:00拔气管插管后不能呼吸，呼吸动度差，面部青紫，重新插管，spO2最低20%，意识不清，2小时后恢复。12.310:00再次拔管后仍不能呼吸，插管12.316:00行经皮气管切开。12.5转普通病房后因血压高应用硝普钠后血压降至50mmHg，呼吸困难，青紫，昏迷，应用呼吸机后意识恢复。12.14自动出院，12.15死亡61Case7肥厚型心肌病、心源性猝死71岁，男，既往肥厚型心肌病15:50突发言语不清、右侧肢体无力16:09完成头CT检查NIHSS10分17:20行股动脉穿刺18:50结束手术术后即刻NIHSS5分术后6小时突发心跳骤停，抢救无效死亡6263术后管理•对因治疗，TOAST分型–LAA：抗血小板、他汀药物，控制危险因素–CE：抗凝，外科手术–其他原因所致的缺血性卒中（SOE）–不明原因的缺血性卒中（SUE）64Case8风心病、心脏瓣膜病脑栓塞58岁，女性，既往风心病、房颤、心脏瓣膜病因“活动后心慌胸闷5年”于心外科住院，拟行心脏瓣膜置换术12:30出现言语不清、左侧肢体无力，NIHSS18分13:00完成头CT检查请神经内科会诊，转科14:00行股动脉穿刺15:15结束手术16天后出院，NIHSS2分656667Case8再发脑栓塞6月份行二尖瓣、主动脉瓣置换术7:50出现言语不清、左侧肢体无力，NIHSS25分9:10完成头CT检查9:35行股动脉穿刺10:05结束手术10天后出院，NIHSS3分原因：服用华法林不达标，INR1.316869Case9房间隔缺损脑栓塞女，29岁，既往健康8:10突发言语不清、右侧肢体无力9:05分到达急诊科，NIHSS10分9:26完成头MRA检查10:35行股动脉穿刺10:58血流重建11天后出院，NIHSS0分70术前头MRA71术前头MRA7273术后24小时CT74Case9房间隔缺损脑栓塞查找病因TCD发泡试验提示右向左固有型大分流经食道超声提示房间隔缺损大小约8mm转心外科行微创房间隔缺损封堵术7576Case10不明原因脑栓塞女，43岁。既往健康。15:30突发言语不清、右侧肢体无力16:30分到达急诊科，NIHSS22分16:44完成头CT检查16:55阿替普酶静脉溶栓18:17行股动脉穿刺18:53血流重建12天后出院，NIHSS0分777879术后24小时头MRA80Case10不明原因脑栓塞查找病因肥胖，长期坐位工作颈动脉超声、心脏超声未见异常胸部CT未见异常血糖、血脂、同型半胱氨酸正常TCD发泡试验提示右向左潜在型小分流81小结春天来了，前途光明谨慎前行，避免一哄而上减少院内延误，完善绿色通道减少院前延误，全社会参与围手术期管理，诸多环节需要明确82谢谢！8384