0423骨骼肌肉系统影像诊断

骨骼肌肉系统影像诊断第三军医大学西南医院放射科陆明讲课内容及顺序内容–骨骼系统–关节顺序–检查技术–影像观察与分析–疾病诊断骨骼系统检查技术影像观察与分析疾病诊断检查技术X线检查CT检查MRI检查超声成像检查X线检查的优点及限度优点骨骼与周围软组织有鲜明的对比；本身皮质骨和松质骨也有鲜明的对比。故可显示病变范围和程度，作出定性诊断。限度X线表现比病理改变和临床表现出现晚很多骨关节疾病缺乏典型或特殊X线表现常用X线检查方法透视（fluoroscopy）用于寻找异物与定位或骨折、脱位时复位照片（plainfilm）1一般包括正侧位，有些需斜位、切线位、轴位2包括周围软组织，四肢应包括邻近一个关节3表现轻微或诊断困难时需加照对侧血管造影（angiography）多用于肢体动脉，主要用于血管疾病的诊断和良、恶性肿瘤的鉴别X线检查CT检查优点–密度分辨率高：脂肪、肌肉、软骨等均能很好识别；能识别细微的钙化和骨化检查方法–平扫：最好双侧对照；软组织窗和骨窗并用–增强：确定病变范围和性质。CTMRI检查优点和限度–优点：软组织和骨髓显示好；能任意平面和三维成像–限度：对钙化和细小骨化显示差检查方法–平扫：线圈、序列、层面等选择–增强：Gd-DTPA影像观察与分析原则–必须联系正常的局部解剖–全面、细致观察密度和信号改变，推测其病理学基础–结合临床表现和实验室检查综合分析内容（主要掌握X线平片）–骨骼系统正常表现–骨骼系统病变的基本表现骨骼系统正常X线表现骨的结构与发育（略）长骨小儿长骨成人长骨：骨干和骨端脊柱小儿长骨特点：有骺软骨，且未完全骨化1.骨干（diaphysis）–骨皮质：中部厚两端薄－均匀致密影–骨髓腔：含造血组织和脂肪－无结构半透明区–骨膜：骨皮质内外两侧－不显影–滋养动脉2.干骺端（metaphysis）–临时钙化带：骺板软骨基质的钙化小儿长骨3.骺（epiphysis）出现二次骨化中心时才显影4.骺板（epiphysealplate）干骺端与骺之间，二者骨性联合后骺线消失脊柱序列、曲度组成脊椎：椎体和椎弓椎间盘椎间隙（intervertebralspace）椎间盘软骨板，髓核和纤维环组成脊柱－X线表现脊柱－X线表现骨骼基本病变X线表现骨质疏松骨质软化骨质破坏骨质增生硬化骨膜增生骨质坏死骨内与软骨内钙化矿物质沉积骨胳变形周围软组织病变骨质疏松（osteoporosis）定义：一定体积内正常钙化的骨组织减少，骨组织中有机成分和钙盐都减少，但二者比例正常X线表现：骨密度减低（长骨、椎体中表现）常见病–广泛性—老人，绝经后妇女，营养不良，代谢或内分泌障碍–局限性—废用性骨质疏松废用性骨质疏松骨质软化（osteomalacia）定义：一定单位体积内骨组织有机成分正常，而矿物质含量减少X线表现：骨密度减低与骨质疏松鉴别：骨小梁和骨皮质边缘模糊；承重骨胳变形；假骨折线等常见病–佝偻病，骨软化症，其它代谢性骨病等骨质软化佝偻病–骨质密度的普遍减低–骨皮质变薄–骨小梁稀疏、模糊–骨骼弯曲、骨折–干骺端宽大呈杯口状，骺与干骺端距离增宽骨质软化肾性骨营养不良骨质破坏（destructionofbone）定义：局部骨组织为病理组织代替而造成骨组织消失X线表现：骨质局限性密度降低–骨小梁稀疏或形成骨缺损，其中全无骨结构。骨皮质破坏呈筛孔状、虫噬状常见病：炎症，肉芽肿，肿瘤或肿瘤样病变骨质破坏溶骨性骨肉瘤骨质增生硬化(hyperostosisosteosclerosis)定义：一定单位体积内骨量的增多X线表现–骨质密度增高，伴或不伴骨骼增大骨小梁增粗、增多、密集，骨皮质增厚、致密。常见病–局限性—慢性炎症，外伤，某些原发性骨肿瘤，骨肉瘤或成骨性转移瘤–普遍性—某些代谢或内分泌障碍或中毒性疾病骨质增生硬化成骨型骨肉瘤骨膜增生(periostealproliferation)定义：因骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加引起的骨质增生X线表现：形态因新生骨小梁排列形式不同而表现亦异常见病：炎症，肿瘤，外伤，骨膜下出血等骨膜增生骨髓炎骨质坏死（necrosisofbone）定义：骨组织局部代谢的停止。坏死骨称为死骨X线表现：骨质局限性密度增高原因—绝对高密度和相对高密度常见病：慢性化脓性骨髓炎，骨缺血性坏死和外伤骨折后等骨质坏死慢性骨髓炎密度减低的病变骨质疏松，骨质软化，骨质破坏密度增高的病变骨质增生硬化，骨膜增生，骨质坏死，骨内与软骨内钙化疾病诊断骨骼病变诊断要点–部位–病变范围–病变边缘–病变特征表现–数目骨骼疾病诊断骨骼与软组织创伤骨与软组织感染骨与软组织肿瘤及瘤样病变全身性疾病的骨骼改变骨骼与软组织创伤骨折1长骨骨折2脊椎骨折椎间盘突出肌腱与韧带损伤长骨骨折骨折的基本X线表现指骨的连续性中断或骨骺分离，X线上可见不规则透明线骨折的类型骨折对位与对线关系确定移位长骨以近端为准，脊椎以下位脊椎为准骨折小儿骨折骺离骨折骺线增宽，骺于干骺端对位异常或骺与干骺端一并撕脱青枝骨折（greenstickfracture）X线上不见骨折线，仅见局部骨皮质和骨小梁扭曲或只引起骨皮质皱折、凹陷或隆突小儿骺离骨折小儿青枝骨折骨折愈合肉芽组织修复期血肿→纤维性骨痂→骨样骨痂，X线不显影原发骨痂连接期1-2周骨性骨痂→临床愈合期，可见骨痂及骨折线骨性愈合期3-12月，骨折线消失塑型期骨折再建骨折并发症延迟愈合和不愈合畸形愈合外伤后骨质疏松骨关节感染骨缺血坏死关节强直关节退行性变骨化性肌炎常见骨折Colles骨折（伸展型桡骨远端骨折）桡骨远端2-3cm以内的骨折，远段向背侧或桡侧移位，断端向掌侧成角，可伴尺骨茎突骨折肱骨髁上骨折多见于儿童股骨颈骨折多见于老人Colles骨折肱骨髁上骨折股骨颈骨折CT在骨折中的作用用于解剖复杂部位三维重建对临床优点帮助髋臼粉碎性骨折MRI在骨折中的作用显示骨折线差，但显示断端及周围出血、水肿和软组织损伤情况和邻近组织和脏器情况好。骨挫伤（bonebruise）：外力作用引起的骨小梁断裂和骨髓水肿、出血。–T1WI模糊不清低信号，T2WI高信号–多局限于干骺端，也可伸延到骨干–可自愈脊椎骨折－X线表现常见于活动范围较大的脊椎，如颈5,6、胸11,12、腰1,2等，单个椎体多见X线表现椎体呈楔形，可见横形不规则致密带，椎间隙多正常。可伴脱位。脊椎骨折脊椎骨折－CT表现能显示骨折类型、骨折片移位程度、椎管变形和狭窄及椎管内骨折片或椎管内血肿等骨折类型–爆裂骨折：椎体垂直方向上的粉碎骨折–压缩骨折：椎体密度增高而不见骨折线，矢状位上椎体变扁呈楔形脊椎骨折－MRI表现爆裂骨折：椎体上下骨板的皮质骨低信号失去完整性；椎体呈长T1长T2信号单纯压缩骨折：椎体楔形变，信号同上骨折脱位椎间盘损伤：T2WI信号变低或消失韧带断裂脊髓损伤椎间盘突出－X线表现椎间隙均匀或不对称狭窄，特别是后宽前窄椎体边缘尤其是后缘出现骨赘脊椎排列变直或侧弯Schmorl结节：椎体上或下面圆形或半圆形凹陷区，边缘有硬化线椎间盘膨出－CT表现椎间盘边缘均匀超出相邻椎体终板边缘椎间盘后缘与相邻椎体终板后缘形态一致即向前微凹，也可呈平直或对称性均匀一致的轻度弧形硬膜外脂肪层清晰，硬膜囊无受压、变形椎间盘突出－CT表现直接征象–突出于椎体后缘的弧形软组织密度影，其内可见钙化。间接征象：–椎管和硬膜囊间的脂肪层受压、变形甚至消失。–神经根被推压移位–硬膜囊受压变形。椎间盘突出椎间盘变性－MRI表现椎间盘变薄、变扁T2WI上髓核和纤维环内侧部信号变低或不均匀。椎间盘膨出－MRI表现椎间盘变性，矢状位上椎间盘向后隆起。轴位上膨出的椎间盘均匀超出椎体边缘或表现为椎体后缘光滑的弧形影突向椎管。脊膜囊和神经根鞘受压不明显。椎间盘突出－MRI表现矢状位–突出的椎间盘呈半球状、舌状向后方或侧后方伸出，信号与主体部分一致。横断面–突出的椎间盘呈三角形或半圆形局限突出于椎体后缘硬膜外脂肪受压、变形、消失硬膜囊受压，神经根鞘受压直接显示脊髓受压椎间盘突出椎间盘突出的鉴别硬膜外瘢痕–手术病史，信号低于椎间盘，增强明显肿瘤–有明显强化，合并椎骨破坏，椎间孔扩大椎间盘炎及骨髓炎–常伴骨破坏和增生硬化肌腱与韧带损伤－半月板撕裂多发生于后角，T1WI最敏感Ⅰ级：半月板内点状或小结节状高信号，不伸延至半月板上下关节面－半月板变性。Ⅱ级：半月板内水平走行的线状高信号，常伸延至半月板与关节囊交界处，但不伸延至半月板的关节面－半月板退行性变。Ⅲ级：延伸到半月板关节面的线状或形态复杂的高信号－半月板撕裂。半月板撕裂骨与软组织感染化脓性骨髓炎软组织感染（略）骨结核化脓性骨髓炎致病菌：金葡菌感染途径：血行，附近软组织或关节直接延伸，开放性骨折或火器伤进入临床表现：发病急、高热和明显中毒症状，患肢活动障碍和深部疼痛，局部红肿和压痛急性化脓性骨髓炎病变过程–细菌栓子经滋养动脉进入骨髓，常停留在近骺软骨干骺端的骨松质部分形成局部脓肿。其蔓延途径为：①直接破入骨髓腔。②突破干骺端骨皮质形成骨膜下脓肿，再经哈氏管进入骨髓腔。③如干骺端在关节内，感染可穿通骨皮质进入关节内骨髓炎蔓延途径急性化脓性骨髓炎－X线表现2周内仅见软组织改变①肌间隙模糊或消失。②皮下组织与肌肉间分界模糊。③皮下脂肪内致密条纹影，近肌肉侧纵行排列，近外侧呈网状。2周后见骨骼改变–不同范围的骨质破坏，不同程度的骨膜增生和死骨股骨急性化脓性骨髓炎胫骨急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎－CT、MRI表现CT–很好显示软组织感染、骨膜下脓肿、骨髓内炎症、骨质破坏和死骨。尤其是小的破坏区和小的死骨。MRI–在确定髓腔侵犯和软组织感染范围方面有优势。慢性化脓性骨髓炎－X线表现明显的骨质增生和骨膜反应大片死骨、死腔骨性包壳，骨瘘孔、窦道形成胫骨慢性骨髓炎股骨慢性骨髓炎慢性骨脓肿（BrodieAbscess）干骺端中心部位圆形、卵圆形破坏区，长轴与骨干长轴平行，边界锐利，破坏区中很少有死骨周围有骨硬化带多无骨膜反应无软组织肿胀或瘘管慢性骨脓肿硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）骨质增生硬化，骨外膜与骨内膜都明显增生。骨皮质增厚，骨髓腔变窄，骨干增粗，边缘不整。局部密度高，小的破坏区不易发现。骨结核－X线表现长骨结核–骺、干骺端结核–骨干结核脊椎结核骺、干骺端结核可形成脓肿–类圆形、边界清楚，邻近无明显骨质增生，骨膜反应轻，泥沙状死骨—与化脓性骨髓炎区别蔓延途径–破坏骺而侵入关节。–破坏骨皮质和骨膜，侵入关节或形成瘘管。–很少向骨干发展。干骺端结核短骨骨干结核多发生于5岁以下儿童。典型的表现为骨内囊性破坏，骨皮质变薄，骨干膨胀，可见广泛平行层状骨膜增生。很少侵及关节－骨囊性结核或骨气鼓长骨骨干结核骨松质局限性破坏，很少骨质增生，可有轻微骨膜反应。脊椎结核腰椎多见，多累及相邻的两个椎体，附件较少受累典型表现–骨质破坏。–椎间隙变窄或消失。–脊椎变形。–冷脓肿形成和钙化。腰椎结核伴冷脓肿骨结核－CT诊断骨结核–显示骨质破坏区，周围软组织肿胀，结核性脓肿等。脊椎结核–显示椎体及附件的骨质破坏、死骨和椎旁脓肿优于平片。骨结核－MRI诊断对脓肿的部位、大小形态和椎管内侵犯的显示优于平片和CT。脓肿呈长T1长T2信号，其内可见斑点状或索条状低信号影，代表脓肿内的纤维化或钙化。颈椎结核MRI骨结核鉴别诊断长骨干骺端结核－慢性骨脓肿脊椎结核鉴别–压缩性骨折：外伤史，无骨质破坏，椎间隙不窄。–脊椎骨髓炎：发病急，进展快，骨质硬化出现早且明显。–椎体转移：椎间隙改变轻，一般无椎旁软组织影。骨与软组织肿瘤及瘤样病变良性骨肿瘤：骨巨细胞瘤，骨囊肿原发恶性骨肿瘤：骨肉瘤转移性骨肿瘤软组织肿瘤和肿瘤样病变骨肿瘤的影像诊断要求是否为肿瘤良性还是恶性，原发还是转移组织学类型侵犯