(精华)颅脑外伤的诊断及处理

颅脑外伤的诊断及处理费舟近代颅脑创伤学时间：过去的100年发展而来的.前提：1846麻醉，1867抗菌，1891无菌开始：1889WihelmWagner进行了首例开瓣开颅新纪元：神外2巨人：HarveyCushing：电凝器，银夹，术中死亡率由60%至10%WalterDandy：脑积水，脑室造影，后颅凹手术，松果体手术新概念显微神经外科学介入神经外科学神经导航系统微创神经外科立体定向神经外科学立体定向放射神经外科学神经系统解剖头皮：头皮结构：皮肤皮下组织帽状腱膜帽状腱膜下层颅骨骨膜头皮血管神经：前，中，后组。眶，颞，枕命名颅骨：额1顶2颞2枕1蝶1筛1共8块颅顶：脑膜中动脉沟或管颅底：前，中，后窝：视神经孔，眶上裂（三叉1），卵圆孔（三叉2），圆孔（三叉3），棘孔（脑膜中），枕骨大孔颅囟：前，后，前外2，后外2，枕囟，共6个颅缝：冠状矢状人字脑膜硬脑膜：大脑镰小脑幕小脑镰鞍隔三叉神经半月节腔（MECKEL腔)蛛网膜及蛛网膜下腔：小脑延髓池桥池脚间池视交叉池终板池胼DI体池侧裂池四叠体池环池小脑溪池大脑半球：额顶颞枕岛边缘（穹窿海马杏仁）叶机能定位：运动运动前眼球运动视觉听觉嗅觉内脏语言大脑白质：联合纤维（短长联合）连合纤维（前海马胼坻体连合）投射纤维（内囊穹隆外囊）间脑：丘脑丘脑下部：视前核室旁核视上核结节漏斗核腹内侧核腹外侧核及后核小脑：脑干：3-12对颅神经核及神经脑室及脑脊液：1-4脑室脊髓：前运动后感觉深交叉浅双行2节段脑血管：基底动脉环（大脑前前交通颈内后交通大脑后椎动脉）静脉：浅静脉：上（8-15含Trolard)中下（1-7含Labbe）基底静脉（Rosenthal)深静脉：大脑内大脑大静脉窦：上矢状窦下矢状窦直窦横窦和乙状窦枕窦海绵窦及间窦蝶顶窦岩上窦岩下窦基底静脉丛神经系统检查意识智力语言精神状况颅神经：十二对感觉：运动：肌力肌张力上，下运动神经元瘫（0-5级）生理反射：深反射（肱二三头肌，膝，尺跟）浅反射（腹，提睾，肛反射）病理反射：BabinskiChaddokeOppenheimGordonHoffmann脊髓自动反射原始反射（抓握反射掌颏反射吸吮反射）脑膜刺激征：颈强直克氏征（膝髋90度，膝角〈135度）布氏征视力视野眼底（乳头A/V）瞳孔（直接间接光反应）颅脑外伤分类：轻：COMA〈0.5小时头痛无神经系统阳性体征中：COMA〈12小时轻度阳性体征T,P,R,BP改变重：COMA〉12小时明显阳性体征T,P,R,BP明显改变特重：COMA〉12小时明显阳性体征T,P,R,BP明显改变，合并脑疝特急型颅内血肿：颅内急性出血〈3小时，合并脑疝GCS（GlasgowComaScale）特重〈5分，重6-8分，中9-12分，轻13-15分，昏迷8分eyeScalverbalscalemovescal正常4回答正确5遵嘱活动6呼之睁眼3回答错乱4定位动作5刺痛睁眼2言语不清3肢体回缩4无反应1只能发音2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1eyeScalverbalscalemovescal正常4回答正确5遵嘱活动6呼之睁眼3回答错乱4定位动作5刺痛睁眼2言语不清3肢体回缩4无反应1只能发音2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1损伤方式直接损伤：加速伤：运动的物体撞击头部，棒击等减速伤：运动的头部撞击静止的物体，对冲伤。挤压伤：挤压颅骨变形致伤，产伤间接损伤：传递性损伤：脊柱至颅底，坠落传导挥鞭样损伤：植物状态的主要原因（剪力，DAI弥漫性轴索损伤）创伤性窒息：躯干挤压经循环系统上传，过度充盈损伤机理颅骨骨折变形，挤压，刺破脑组织内凹，颅高压，冲击力回弹，负压脑组织在颅内的运动直线运动：对冲伤：额，颞，顶，枕颅面伤旋转运动：DAI：大脑镰，小脑幕等伤型闭合性颅脑损伤：硬脑膜未破裂头皮伤：头皮血肿：皮下血肿：硬，痛，中心凹陷帽状腱膜血肿：软，易休克，不痛骨膜血肿：不超过颅缝，外板骨折引起，痛。头皮裂伤：出血多，不易闭合，加压和紧急缝合头皮撕脱伤：帽状腱膜或骨膜撕脱，加压，植皮，外板凿除法颅骨骨折线形凹陷粉碎洞型乒乓颅底骨折：颅前凹骨折：熊猫眼，脑脊液鼻漏，气颅，嗅神经及视神经损伤。（额，眶）颅中凹骨折：（颞骨岩部）脑脊液耳漏，鼻漏（咽鼓管），视力，垂体，动眼，滑车（眼旋转），三叉神经，外展神经，鼻出血（颈内动脉破裂孔），搏动性突眼，颈内动脉海绵窦段，及床突上段）周围面瘫，听力下降，休克颅后凹骨折：Battle征（乳突后皮下淤血）9-12颅神经症状（声嘶，呛咳）治疗脑脊液漏治疗：抗炎，头抬高，防止反流手术:颅底修补颅神经损伤治疗：视神经：面神经：减压颈内动脉海绵窦漏：介入法：栓塞，球囊，线段弹簧手术法：海绵窦三角区眼静脉直流电法气颅处理脑损伤：(意识瞳孔颅高压三连征局灶征)原发伤：震荡挫裂继发性损伤：脑内血肿，脑肿胀，脑水肿原发伤脑震荡脑搓裂伤：脑实质，血管，蛛网膜，破裂颅高压三连征：呼吸，脉搏慢，血压高脉洪大者死，面抽搐者死（黄帝内经）定位体征：偏瘫，失语，偏盲，瞳孔，体温。实验室检查：脑脊液，血，BUN,CR,UB,PO2继发伤：颅内血肿：部位：硬膜外血肿：脑膜中动脉前中后，矢状窦横窦，板障血管，中间清醒期硬膜下血肿：出血性，挫伤性脑内血肿：深部及浅部，颅后窝血肿时间：3天急，3周亚急，3周外慢性。临床：定位征颞叶沟回疝：颅高压，瞳孔，运动枕骨大孔疝：头痛，颈强直，呼吸先于瞳孔意识治疗：驱除原发伤，手术清创减压观察病情：72小时保持生命体征平稳：呼吸，血压防止继发伤：止血，抗炎，脑水肿：脱水，激素，冬眠，巴比妥类，脑脊液引流，神经康复，中药解热通便下泻。防止MOF开放型颅脑损伤：硬脑膜破裂特点：轻，预后好，易休克，重要结构损伤易死亡火器型颅脑损伤：1.头皮伤2.非穿透伤3.穿透伤：盲管伤（直径伤反跳伤）贯通伤切线伤手术方式：幕上，幕下，污染，及皮瓣设计。后遗症：颈内动脉海绵窦漏外伤性鼻出血脑彭出外伤后癫痫颅骨缺损脑脓肿骨髓炎脑外伤后综和征颅脑创伤的手术适应症身体状况：瞳孔血压呼吸原发伤轻重：对预后的估计其它：患者经费待手术时间术前准备:谈话配血麻醉皮试严防出血加重：止血脱水保持呼吸道通畅必要的输液通道建立体位的摆放：仰卧侧卧手术技巧颅骨凹陷跨矢状窦旁骨折，岩尖窦，海绵窦，横窦骨折枕骨大孔区骨折硬膜外血肿:悬吊出血源脑膜中动脉，椎动脉硬膜下血肿脑挫裂伤脑内血肿:手术皮瓣的选取，额颞枕顶翼点及颞肌下的减压骨瓣的大小及去留：游离骨瓣，浮动骨瓣帽状腱膜下骨瓣脑内血肿的清除，内减压止血：皮层出血,深部供血,桥静脉出血,窦旁蛛网膜颗粒出血,出血进入脑室,大脑前大脑中小脑后下大脑大V大脑内V)引流：血浆管(双管半管皮片螺旋半管)术后处理：引流腰穿头高位并发症并发症的防治消化道出血继发性肾衰神经源性哮喘创伤后心功紊乱呼吸衰竭及早期呼吸机的应用二次脑创伤发生机理与防治研究美国创伤昏迷资料库：55%的重型颅脑损伤患者属弥漫性脑损伤，残、死率极高弥漫性轴索损伤(diffuseaxonalinjury,DAI)：弥漫性脑损伤的主要病理类型、致伤机制和发病机理不清，临床治疗棘手颅脑伤平战时发生率很高，占全身伤总数的10%∼20%死亡率高达35%∼60%战伤阵亡中颅脑伤居首位朝鲜战争中，我方阵亡于颅脑伤者为38.1%二次脑创伤：原发脑损伤后，二次脑创伤因素如血压、体温)等异常改变造成第二次脑损伤，加重原发脑损伤和创伤性脑水肿临床研究表明：二次脑创伤的发生率为44.5%与单纯颅脑外伤相比较，合并低血压或高热者残、死率增高颅脑战、创伤所致的颅脑伤常合并失血致低血压、伤口感染二次脑创伤发生率较高，与伤员预后良差直接相关及早治疗或预防二次脑创伤对提高脑损伤、尤其是对战伤所致的颅脑伤救治有重大意义二次脑创伤Enblad-P等(1997)61例蛛网膜下腔出血(SAH)患者发病后7天内164次二次脑创伤因素伴有较少二次脑创伤因素的患者预后好SAH预后主要取决于二次脑创伤因素的数量临床治疗应力求减少二次脑创伤因素的发生Chesnut-RM等(1995)1/4严重脑外伤(SHI)患者伤后伴有1个或多个二次脑创伤因素这些因素可显著增高死亡率和致残率Chesnut-RM等（1993）717例严重脑外伤的预后伤后至复苏过程中低血压及缺氧等二次脑创伤因素对预后的影响低血压的影响最为明显，发生率34.6%，低血压组比正常血压组死亡率高150%。建议创伤急救中应防治低血容量性低血压的发生。Stein-SC等（1993）337例连续入院脑损伤患者伴发二次脑创伤者占44.5%二次脑创伤因素的发生与原发伤的程度有关决定患者预后Uzzell-BP等（1990）24例严重脑外伤患者神经心理学康复情况外伤后急性期颅内压(ICP)增高是二次脑创伤因素之一其值越高，患者预后越差表1课题总汇时间实验课题课题名称实验地点对象来源1991.8～1992.8大鼠军队脑局灶伤后前列腺素的研究四医大1994.10～1995.10大鼠英国二次脑创伤后前列腺素的研究爱丁堡大学1994.10～1995.10大鼠英国二次脑创伤后兴奋性氨基酸的研究爱丁堡大学1994.10～1995.10大鼠英国二次脑创伤后CBF、CPP、ICP的研究爱丁堡大学1995.8～1998.8大鼠留学基金弥漫性轴索损伤的系列研究院四医大1996.8～1998.4大鼠留学基金二次脑创伤后BBB、Ca2+改变的研究四医大1996.8～1998.4大鼠留学基金二次脑创伤后热体克蛋白超微结构的研究四医大1996.8～1998.4大鼠留学基金二次脑创伤后血流变及自由基的研究四医大1989.8～1992.8大鼠留学基金局限性脑损伤后前列腺素的研究四医大1997.1～1998.1人留学基金二次脑创伤后的临床研究四医大电子计算机监测系统脑损伤监护的各指标动脉血压:动脉插管持续动脉压监测：桡动脉压与颈动脉压密切相关，是测量CPP的理想插管位置ICP：将植入式压力传感器放在侧脑室、硬脑膜下腔或脑实质内进行ICP测量体温：应持续测量核心体温。中心体温的测量通常将温度计探头直接植入脑、或硬脑膜外腔；也可间接通过测量颈静脉球或颞肌温度获得动脉氧饱合度(SaO2)：如周围循环充盈，可容易的通过脉搏氧获得CO2终潮气量：可连续监测，作为判断呼吸功能指标颈静脉氧饱合度：插管入颈内静脉至颈静脉球，可得到直接由脑而来的静脉血样。光纤导管红外线反射光谱系统，可对颈静脉氧饱合度(SjvO2)进行连续监测经颅多谱勒超声：将一个固定在头圈内的2MHZ超声探头放置在颞骨较薄处，探得大脑中动脉及其收缩压、舒张压、平均血流速度及脉率指数。脉率指数是收缩与舒张速度之差再除以平均速度，反映脑血管阻力电子计算机多功能监测系统已应用于监护每分钟获得15个指标变化情况在每个床头有一个监护仪，连接、并受控于一个微机每分钟监护仪数值向微机自动传递一次并存贮微机控制软件允许医务工作者在任何时候向系统下达命令并准确注释有意义的指标变化程序有伪据识别、数据计算及显示异常指标的功能Edinburgh大学神经科学研究所根据二次创伤指标出现频率、严重程度、总持续时间(分)将二次创伤指标分级在记录中，每种指标变化必须在5分钟以上爱丁堡大学二次脑创伤指标分级(用于＞14岁者)指标单位Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级ICP增高mmHg≥20≥30≥40低血压(平均)mmHg≤70≤55≤40高血压(平均)mmHg≥110≥130≥150CPPmmHg≤60≤50≤40低氧血症(SaO2)%≤90≤85≤80PaO2kPa≤8.0≤7.0≤6.0脑缺血(SjvO2)%≤54≤49≤45脑充血(SjvO2)%≥75≥85≥95高碳酸血症kPa≥6.0≥8.0≥10.0低碳酸血症kP