04诊断学基础知识

1第三章诊断学基础知识2诊断方法1.掌握症状和体征symptomsandsigns——发热、头痛、咳嗽、呕血、恶心、水肿等病史采集obtainmedicalhistory——问诊体格检查physicalexamination——视、触、叩、听、嗅诊2.实验室检查laboratoryexamination——血液、尿液、粪便等3.辅助检查assistantexamination/影像学检查——心电图、超声波、X线、同位素、CT、MRI、内窥镜等怎样掌握？P17.第一节常见症状4症状和体征症状：患者自己感觉到的痛苦和不适。带有主观性。但它是病史的重要组成部分，研究症状的发生、发展、演变，对作出初步诊断或印象可发挥重要作用。体征：医生（用或不用简单器械）发现的患者体表或内部结构发生的改变。是客观存在的。它在临床诊断过程中发挥主导作用。症状和体征的关系：P17.第一节.前3行。5常见症状发热皮肤黏膜出血水肿咳嗽与咳痰咯血胸痛发绀呼吸困难心悸恶心与呕吐呕血便血腹痛腹泻便秘黄疸腰背痛关节痛血尿尿频、尿急与尿痛少尿、无尿与多尿头痛眩晕晕厥抽搐与惊厥意识障碍6要求掌握的常见症状发热头痛、胸痛、腹痛咳嗽、咳痰呼吸困难咯血、呕血恶心、呕吐、便血水肿黄疸7一、发热fever定义——体温升高超出正常范围。影响因素——时间、剧烈运动、进食、年龄、月经、怀孕等。8三种体温测量方法及正常值腋测法口测法肛测法方法腋下夹紧10min舌下含5min表头涂润滑剂，插入肛门1/2表长5min正常值36~37℃36.3~37.2℃36.5~37.7℃优缺点简便、安全，不易发生交叉感染可靠，不能用于婴幼儿及神志不清者可靠、安全，可用于小儿及昏迷病人9临床上发热的病因分：感染性（多见）、非感染性感染性：各种病原体（如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等）引起的感染（不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性）均可出现发热。非感染性：如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤，心肌梗死、肢体坏死，癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应；风湿热、血清病、药物热、结缔组织病；甲状腺功能亢进、重度脱水；广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭；中暑，重度安眠药中毒，脑出血、脑震荡、颅骨骨折等等可引起发热。10何谓感染感染：是病原体对人体的寄生过程。在漫长进化过程中，有些寄生物与人体宿主达到了互相适应、互不损害对方的共生状态，例如肠道中的大肠杆菌和某些真菌。但这种平衡是相对的，当宿主免疫功能受损（如艾滋病）或机械损伤使寄生物离开其固有寄生部位而到达其不习惯的寄生部位（如大肠杆菌进入腹腔或泌尿道），则平衡不复存在，从而引起宿主损伤。11发热的分度（℃）低热：37.3~38中等度热：38.1~39高热：39.1~41超高热：41以上上述为腋测法体温（如无特殊说明，均指腋测法，正常值为36~37℃）12热型定义：发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型。分类：稽留热弛张热间歇热波状热回归热不规则热131.稽留热continuedfever体温恒定地维持在39~40℃的高水平，达数天或数周24小时内体温波动范围不超过1℃常见于：大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期14稽留热（示意图）152.弛张热remittentfever体温常在39℃以上波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但最低体温仍高于正常常见于：败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等16弛张热（示意图）173.间歇热intermittentfever体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期（间歇期）可持续1天至数天如此高热期与无热期反复交替出现常见于：疟疾、急性肾盂肾炎18间歇热（示意图）194.波状热undulantfever体温渐升至39℃或以上，数天后又渐降至正常，持续数天后又渐升如此反复多次常见于：布(鲁)氏杆菌病20波状热（示意图）215.回归热recurrentfever体温急升至39℃以上，持续数天，又急降至正常，持续数天，又急升如此反复常见于：回归热、霍奇金病22回归热（示意图）236.不规则热irregularfever体温曲线无规律常见于：结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等24发热的伴随症状不同疾病引起的发热，伴随症状不同寒战结膜充血单纯疱疹淋巴结肿大肝脾肿大出血关节肿痛皮疹昏迷25二、疼痛头痛胸痛腹痛26头痛病因：颅内病变、颅外病变、全身性疾病、神经官能症头痛的临床表现提示病因发病情况急起，伴发热感染急起，伴意识障碍颅内血管性病变慢性进行性，伴颅内高压颅内占位性病变间断性头痛偏头痛、三叉神经性头痛、高血压病疼痛部位以额部为主鼻窦炎、颅压增高以枕部为主颈椎病、枕大神经痛一侧偏头痛及丛集性头痛弥漫性全身性感染及颅内感染27鼻旁窦28胸痛病因：胸壁、胸膜及胸内脏器病变胸痛的临床表现提示病因部位较固定、局限且有明显压痛胸壁疾病咳嗽、深呼吸时加重，当炎症波及纵膈胸膜时可向肩部、上腹部放射胸膜疾病多位于胸骨后或心前区，可向左肩及背部放射，表现为压榨性疼痛伴窒息感，疼痛持续数分钟，休息或服用扩张冠状动脉药物后缓解心绞痛29胸壁、胸内脏器30胸膜胸膜腔指脏、壁胸膜在肺根处相互移行，二者之间形成的左、右两个封闭的、呈负压的胸膜间隙特点负压有少量液体胸膜腔肺胸膜31胸骨32腹痛部位：多为病变所在部位疼痛的性质和程度与病变性质密切相关33腹痛部位多为病变所在部位胃病变压痛区肝、胆病变压痛区盲肠、阑尾病变压痛区34腹痛部位多为病变所在部位（续）肾病变压痛区输尿管病变压痛区附件病变压痛区35腹痛部位提示可能病因病因疼痛部位胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹急性阑尾炎痛在右下腹麦氏点小肠疾病疼痛多在脐部或脐周结肠疾病疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛在下腹部急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等疼痛多为弥漫性或部位不定36综合分析疼痛原因疼痛原因复杂，引起疼痛的机制各异认真了解病史作出正确的诊断联系病理、生理改变进行全面的体格检查和必要的实验室检查、影像学检查综合分析37三、咳嗽、咳痰咳嗽——机体的一种保护性反射动作。借其动作可将呼吸道内分泌物或外界进入呼吸道内的微粒异物排出体外。咳痰——机体借助咳嗽动作将肺及呼吸道内液体分泌物排出体外。正常呼吸道黏膜的粘液腺分泌少许粘液，保持呼吸道黏膜湿润。38咳嗽、咳痰的常见病因和临床表现临床表现提示病因咳嗽的性质干性咳嗽（无痰或痰量甚少）急性咽喉炎初期、急性支气管炎初期湿性咳嗽/咳痰（有痰液）慢性支气管炎、肺炎咳嗽发作情况急起上呼吸道炎症或异物吸入长期慢性慢性支气管炎、支气管扩张体位改变时加剧慢性支气管炎咳嗽的音色嘶哑声带炎、喉炎、喉癌金属高调纵隔肿瘤压迫气管犬吠会厌疾病低微或无声极度衰竭痰液的质与量黄色、浓呼吸道化脓性感染恶臭呼吸道化脓性感染合并厌氧菌感染粉红色、泡沫急性肺水肿39呼吸道鼻咽喉气管支气管肺呼吸系统的组成：上呼吸道下呼吸道喉40四、呼吸困难类别临床表现提示病因肺源性呼吸困难吸气困难（三凹征）呼吸系统疾病呼气困难吸气、呼气均困难心源性呼吸困难活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或缓解心功能不全中毒性呼吸困难呼吸深、有规则，常伴鼾声代谢性酸中毒呼吸慢某些化学物质中毒血源性呼吸困难呼吸快，伴心率快重度贫血神经、精神性呼吸困难呼吸慢，常伴节律改变严重颅脑疾病、颅内压升高叹息样呼吸，检查无异常，但自述呼吸困难神经官能症41三凹征（图）锁骨上窝肋间隙胸骨上窝42三凹征表现：胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣原因：呼吸肌极度用力，胸腔负压增加常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞43五、咯血、呕血咯血：指喉部及喉以下呼吸器官的出血经咳嗽由口腔排出。（联系咳痰）呕血：是指食管、胃、十二指肠、肝脏等消化器官的出血，或胃-空肠吻合术后的空肠出血，经口腔呕出称为呕血。（联系呕吐）44咯血与呕血的鉴别咯血呕血45六、恶心、呕吐、便血恶心定义：一种感到上腹不适，有欲将胃内容物呕吐出来的主观感受。呕吐定义：将胃内容物吐出体外的一种动作。干呕：有呕吐动作，无胃内容物。便血定义：消化系统器官出血经肛门排出体外。血液颜色：可为鲜、暗红或黑色。隐血：肉眼不能察觉，经“隐血试验”才能测出。46咯血、呕血、便血总结学生总结出血部位排出血液部位排出血液方式47消化系统概观不属消化系统48七、水肿定义：过多的液体积聚在组织间隙，使组织肿胀。全身性水肿：过多的液体在组织间隙呈弥漫性分布。常为凹陷性局部水肿：过多的液体积聚在局部组织间隙。P23.积液：过多的液体积聚在体腔内。如胸腔积液、腹腔积液、心包积液发生机制：组织液生成↑，回流↓录像：《水肿及肾性水肿》49全身性水肿类别临床表现提示病因心源性水肿水肿为对称性、凹陷性，从身体下垂部位开始右心衰肾性水肿早期眼睑与颜面晨起水肿，以后逐渐发展为全身水肿各型肾炎、肾病肝性水肿水肿从下肢开始，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿肝硬化失代偿期营养不良性水肿水肿前常出现消瘦、体重减轻，水肿从下肢开始逐渐蔓延至全身长期营养缺乏、胃肠吸收功能不良、慢性消耗性疾病50心源性水肿和肾性水肿的鉴别诊断鉴别点心源性水肿肾性水肿开始部位足部开始，上行性眼睑、颜面开始，下行性发展快慢慢常迅速水肿性质坚实，移动性较小软，移动性大伴随症状心功能不全体征（如心脏增大、肝大、静脉压升高）肾脏病体征（如高血压、蛋白尿、血尿、眼底改变）51八、黄疸定义：血清中胆红素浓度升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄。正常血清总胆红素量为1.7~17.1μmol/L17.1μmol/L胆红素浓度34.2μmol/L时，不出现肉眼可见的黄疸，称隐性黄疸胆红素浓度34.2μmol/L时，出现肉眼可见的黄疸，称显性黄疸52黄疸的常见病因和临床表现类别临床表现提示病因溶血性黄疸皮肤、黏膜稍黄染溶血性疾病（如异型输血、新生儿溶血、蚕豆病）肝细胞性黄疸除皮肤、黏膜呈浅黄色至深黄色外，还可出现乏力、厌油、食欲减退、恶心、呕吐、肝区胀痛等使肝细胞广泛损害的疾病（如病毒性肝炎、肝硬化）梗阻性黄疸皮肤及粘膜呈暗黄色或黄绿色、皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深、粪便呈白陶土样颜色，并可出现夜盲症及出血倾向等胆管结石、胆道蛔虫胰腺癌先天性非溶血性黄疸少见家族遗传P23.第二节问诊定义：问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。54一、问诊的重要性问诊是病史采集的主要手段有些疾病仅通过问诊即可基本确诊，如感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾、胆道蛔虫等。问诊的分类全面系统的问诊：住院重点问诊：急诊、门诊55二、全面系统的问诊的内容（一）一般项目（二）主诉（三）现病史（四）既往史（五）系统回顾：P24.（六）个人史（七）家族史56（一）一般项目姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、工作单位、职业、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者等年龄：出生~1月：多少天1月~1岁：多少月57（二）主诉定义：主诉是病人就诊时的最主要症状或体征、或检查结果╋持续时间。是本次就诊最主要的原因。58主诉书写的要求主诉书写的要求：文字简明扼要，如“腹痛、腹泻2天”不用诊断用语不照搬患者的言词，尽可能用医学术语，不可用方言、土语多个主诉时，按时间先后顺序写，如“反复上腹痛2年，黑便2天”判断正误：1.发热3天，咳嗽1月2.关节痛10年，双下肢水肿3.糖尿病3年4.反复上腹痛1年，呕血1天59（三）现病史定义：现病史是病史中的主体部分，记述病人患病后的全过程（起病到就诊时止），即疾病的发生、发展及演变，是对主诉更细致、更具体的描述。现病史的主要内容：1