人工流产后避孕201017

口服避孕药在人流后的应用复旦大学附属妇产科医院黄紫蓉10.01.17全球每年(WHO)→意外妊娠8000万例占38％→人工流产2500~5500万→其中不安全流产2000万→造成死亡6~10万占妊娠相关死亡的13%全球每年平均人工流产率在35‰左右，进行不安全流产的妇女中1/5→可能导致不孕全球人工流产的现状数据来源：世界卫生组织（WHO）SafeAbortion:TechnicalandPolicyGuidanceforHealthSystems2003我国人流率—每年每1000位育龄女性中有62位进行人工流产80706050403020100人流率（‰）84‰28‰日本美国瑞典英国澳大利亚中国62‰法国荷兰19.2‰14.2‰16.2‰13.3‰5.1‰HenshawSK.FamPlannPerspect.1990Mar-Apr;22(2):76-89.我国人流现状我国15-49岁育龄妇女人数为3.5亿，处于20-29岁生育旺盛期的妇女约有1亿，其中27.3%的妇女做过人流我国每年人工流产约有1000万例次，高发年龄在20-29岁，15-19岁为2.0%?，20-24岁为33.5%曾经做过2次以上人工流产的已婚育龄妇女占38.1%所见报道的最多人工流产次数为15次人工流产“黄金周”门诊这已经是第n次了这是第几次了？数据来源于2002年《中国人口年鉴》及《2001年全国计划生育／生殖健康调查分析报告集》目前中国人工流产的特点未婚人流率比例逐年上升.人流年龄逐年低龄化.重复人流率升高.上海市未婚人流状况调查（2006）平均年龄21.42±1.77岁≤19岁占12.7%（最小14.3岁）上海户籍43.4%,外省市56.6%重复流产率为38.5%–一年内重复流产率为23.5%–一年内平均为6.32±3.63（0-12）月经历的最多流产次数为6次（21岁）北京流产现状•北京10家大医院调查显示：8846例人工流产妇女中，高危人工流产率为：41.54%，其中：•半年内有重复流产：35.97%•人工流产超过3次：17.7%为什么短期内反复流产？流产后流产后的卵巢功能恢复状况孕周越小，排卵恢复越早早期妊娠：孕周8-15周2-3周开始排卵中期妊娠：孕周16-20周4-6周开始排卵*Vorherr,H.Am.J.Obstet.Gynecol.1973,1,1002,流产后（包括异位妊娠）在2-3周内60%的妇女恢复排卵流产后的卵巢功能恢复状况*Vorherr,H.Am.J.Obstet.Gynecol.1973,1,1002,020406080100101520253035404550DayspostpartumPercentofwomenOvalationMenstruation流产后的排卵迅速恢复1.早孕人流后几乎一周内，雌激素水平恢复到非妊娠水平2.流产后4—7天内卵巢对FSH的调节产生反应HCG在产后一个月甚至更长仍可测得，但其并不能防止排卵重复流产原因性与生殖健康、避孕知识缺乏未采取避孕措施上海54%,北京49%未婚人流中,80%未避孕侥幸心理77%,不懂避孕措施23%避孕失败已婚妇女主要为避孕套(56%)和宫内节育器(24%)未婚妇女主要为避孕套(71%)婚人流中有60%是因为使用体外排精和安全期避孕*上海医学1999,22(6),354重复流产的原因性与生殖健康、避孕知识缺乏流产后，性生活恢复早流产后开始性生活时间2周15.1%2～4周22.7%1～2个月58.8%•37.8％1的女性在术后一个月内恢复性生活•21%2的未避孕女性在月经恢复前再次妊娠1.程怡民，李颖等，2004，中国重复流产状况和规范化流产后服务的必要性《中国实用妇科与产科杂志》，20(9):571-5732.曹泽毅主编，2004，中华妇产科学第二版，人民卫生出版社，第七章，2838－2862372名重复流产以前避孕使用（欧盟研究资料）77.2%（287人）曾用过避孕8.7%：坚持每次都用避孕套43.6%:紧急避孕药（EC）49%:2次EC43.9%：安全期44.6%：体外射精使用的避孕方法有效性不够重复流产的原因-避孕失败重复流产的原因使用者对所用避孕方法依从性不够：如：不能坚持正确使用避孕套；不能坚持每天服用药片；……国内人工流产方面的误区经济利益驱动–人工流产成为商业行为无痛人流可视人流导乐人流（无限扩大宣传人流的安全性，忽略人流的危害）–不重视落实流产后避孕节育措施我们要面对的……人流广告充斥大街小巷人工流产的危害－生理损伤近期远期*人流综合征*宫颈或宫腔粘连*子宫穿孔*子宫内膜异位症*出血*慢性盆腔炎*不全流产*月经失调*感染*不孕症*羊水栓塞……死亡人工流产已成为继发性不孕的重要诱因同期治疗不孕症病例共1006例，人流术后不孕者430例，占43%姜红梅等.人流术后不孕原因分析.医学理论与实践.2007年282703521157050100150200250300双侧输卵管堵塞(65.6%)排卵障碍(16.2%)子宫腔粘连(8.1%)子宫颈粘连(5%)闭经(3.5%)子宫内膜异位症(1.6%)增加妇女的心理负担人工流产后抑郁症较自然流产后增加40％常见为思想忧虑、精神紧张、躯体不适等因担心再次妊娠而降低性生活兴致并减少性生活频率未婚流产高于已婚流产“后悔综合征”人工流产的危害－心理创伤人流后避孕的必要性地区人流对健康的危害（不知晓/稍了解）需要了解避孕的知识上海53.37%76.69%外地55.95%79.76•人流后避孕知识知晓程度调查1*高恩，王海呜，周勤华.人流术后避孕知识知晓情况分析.中国妇幼保健(C).2007;22(37)人流术后妇女月经和排卵功能迅速恢复，对人流危害认识的不足和及时落实避孕措施不够重视→增加人群中流产后再次非意愿妊娠的风险必要指数2020年9月15日IUD21人工流产后（负压吸宫术药流）动机较强对医生的信任即时获得？人流后避孕选择的优势流产后我们能做什么？？？宣传反复流产的危害宣传人流后避孕的重要性。同时提供可靠的避孕方式，避免反复人流降低人工流产率的措施生殖健康教育知情选择避孕节育方法优质服务生殖健康的教育~人流的健康管理确诊怀孕妊娠≦10周人流最适宜避免着凉和感冒保持外阴部的清洁避免过度劳累和紧张加强营养体温超过37.5℃应改日手术孕期越早对身体影响越小人流术前注意生殖健康教育人流时，加大宣传避孕的力度术前开始宣教，人工流产的危害，尤其是重复人工流产。术后宣传人流后须知：术后休息二周；一个月内禁止性生活及其他注意事项根据不同个体，知情选择建议采取不同避孕方法。及时提供避孕措施。知情选择定义1、使用各种方法使对象充分了解2、自由选择3、安全、有效的方法知情选择内容提供适宜的、足够的避孕方法提供足量、可靠的信息服务的可能性和适应性知情选择内容服务的连续性工作人员必须具有较高的技术服务能力工作人员必须有较好的人际交流技巧流产后可以选择的避孕方法IUD（带铜或孕激素）口服避孕药避孕针皮下埋植男用避孕套女、男性绝育术各种避孕措施的利和弊避孕措施利弊避孕套防止STD干扰性生活，可靠性低皮埋长效避孕创伤，闭经，月经紊乱IUD有效期长异位，宫外孕，点滴出血，避孕针长效避孕闭经，月经紊乱绝育一劳永逸仅适合不打算再生育的夫妇低剂量COC不干扰性生活，预防宫外孕降低内膜癌、卵巢癌、盆腔炎的发病率，调经，改善痤疮，改善贫血，有效需每日服、漏服口服避孕药的最适宜人群•新婚夫妇•刚作完流产后的妇女•青春期少女•生育期月经不调流产后避孕方法的选择生育后（无贫血无感染宫缩好）IUD避孕套低剂量COC未生育低剂量COC避孕套感染(确诊或可疑)避孕套低剂量COC严重的贫血低剂量COC避孕套提示任何流产都可以选择低剂量COC和避孕套复方口服避孕药的作用机理女人的一生青春前生育期绝经后青春发育(11-13岁)绝经(48岁)卵巢的一生分泌性激素排卵卵巢的周期卵泡黄体白体激素的周期雌雌雌孕孕内膜的周期增殖期分泌期月经期排卵月经周期复方口服避孕药的成分及其作用雌激素的作用：抑制中枢，抑制排卵维持体内一定的雌激素水平维持子宫内膜的完整性，防突破性出血复方口服避孕药的成分及其作用孕激素的作用：抑制中枢，抑制排卵宫颈粘液改变改变子宫内膜形态与功能，不适于受精卵着床作用机理抑制下丘脑-垂体-卵巢轴→GnRH↓，FSH↓，LH↓，E2↓，P↓低雌激素和低孕激素抑制子宫内膜增生→子宫内膜变薄停药期间有撤退性出血→“月经”规律宫颈黏液粘稠，堵塞进入宫腔的通道→防止生物进入宫腔人流后避孕的选择－COC优势人流后即可应用，不影响人流的出血量和出血时间可靠性极高，可避免反复流产给女性带来的伤害用于流产后的可能益处WHO规定任何情况下都可以立即服用COC，医生可以放心处方停药后即可以怀孕41人工流产术后即时使用OC已列入常规使用状况分类注释流产后使用低剂量COC可在流产后立即开始使用a)早期妊娠1b)中期妊娠1c)感染性流产1WHO:《避孕方法选用的医学标准第三版》COC（节选P20）52口服避孕药的使用方法人流后口服避孕药的方法人流后的服用方法：术后当天立即服用口服避孕药，每天服1片，连续服用21天，停药7天，第8天继续服用下一盒，反复此周期。平时的服用方法：在月经来潮的第一天开始服用，每天服1片，连续服用21天，停药7天，第8天继续服用下一盒，反复此周期。一种避孕方式如果很可靠，可以帮助女性减轻很多不必要的心理压力。现代口服避孕药是可靠性很高的一种避孕方式，只要能够正确服用，就不用担心会有意外怀孕口服避孕药的可靠性COC用于流产后的可能益处雌激素•子宫内膜生长修复•促进子宫恢复•预防出血、粘连和感染孕激素•促进蜕膜组织萎缩、吸收、排出•宫颈粘液变稠，预防感染复方口服避孕药对流产后的特别益处WHO规定人流后当天可以立即服用口服避孕药(COCsmaybestartedimmediatelypostabortion)＊，是安全的避孕选择。因为它不影响出血的时间、出血量或完全流产率，也不影响停药后排卵的恢复。复合型口服避孕药（COC）如能正确使用，避孕有效率高达99.8%。*WHO:MEDICALELIGIBILITYCRITERIAFORCONTRACEPTIVEUSE.Thirdedition,2004COC-人流后避孕的首选15－44岁妇女使用复合型OC(%)15－44岁妇女人流率(‰)荷兰法国澳大利亚英国瑞典美国日本365.1302828239113.316.614.219.828.084.0复方口服避孕药对流产后的特别益处图：OC使用与流产率之间的关系可以降低流产率复方口服避孕药对流产后的特别益处组别例数﹤4d4～7d≧7d治疗组12098(81.7)22(18.3)0对照组12050(41.7)54(45)16(13.3)阴道流血持续时间(%):从人流术结束到阴道流血干净为止的时间两组阴道流血量(%)组别例数少于月经量似月经量多于月经量治疗组12096(80)24(20)0对照组12057(47.5)52(43.3)11(9.2)治疗组：人流第1天服妈富隆对照组：服用抗生素和产复康3d显著减少人流后阴道出血量和出血时间**裘雅芬，骆东辉，倪娟.人工流产后复方短效口服避孕药的应用(J).实用医学杂志.2008;24(15)复方口服避孕药对流产后的特别益处组别例数﹤31d31～37d≧37d治疗组12096(80)24(20)0对照组12057(47.5)52(43.3)11(9.2)恢复和重建人流后的月经周期*月经恢复情况(%):人工流产术后到月经来潮经历的时间*裘雅芬，骆东辉，倪娟.人工流产后复方短效口服避孕药的应用(J).实用医学杂志.2008;24(15)复方口服避孕药其他益处减少卵巢癌和子宫内膜癌的发生减少异位妊娠减少缺铁性贫血减少急性盆腔炎减少良性乳房包块和良性卵巢囊肿复方口服避孕药其他益处减少月经病，如痛经、月经过多和经前期紧张征（也减少中毒休克综合征）减少子宫内膜异位症，子宫肌瘤减少雄激素