药品经营许可证申请表(范本)

受理编号：《药品经营许可证》（零售）申请表(范本)企业名称：xxxxx药店申办者（签章）：徐xx地址：xx市（县）xx路xx号企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：徐xx申请日期：2013年11月15日福建省食品药品监督管理局制填表说明1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下列材料：（1）核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告；（2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件；（3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件。（4）药品经营质量管理制度；（5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。表一拟开办企业基本情况企业名称xxx药店经济性质个体地址Xx市（县）xx路xx号邮编352100隶属单位电话申办者徐xx联系人李xx电话xxxxxxx法定代表人企业负责人徐xx职称(资格)执业药师从药年限X年电话xxxxxxx质量负责人李xx职称(资格）药师从药年限X年电话xxxxxxx经营范围药品中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品非药品从业人员总数药学技术人员总数执业药师从业药师副主任药师以上主管药师药师药士药学中专以上学历51135投资情况注册资金8万元固定资产5万元流动资金3万元设施设备营业场所仓库面积（m2）其它验收、养护设备面积（m2）温湿度调控设备总面积常温度阴凉库冷库温湿度计冷藏箱42空调无仓库详细地址无表二企业自查评定项目缺陷内容严重缺陷无一般缺陷企业未设立不合格品区；企业未做好营业场所温、湿度的监测和管理。自查情况、结论及其他需要说明的问题：经自查基本符合福建省核发《药品经营许可证》（零售）验收标准的要求，请给以核发《药品经营许可证》。申请人（签章）：徐xx2013年11月15日附件5：零售药店全体人员情况表填报者：徐xx（签章）填报日期：2013年11月15日序号姓名岗位学历所学专业药学执业资格技术职称从药年限备注1徐xx企业负责人高中药学执业药师x年2李xx质量负责人大专药学药师x年上岗证3张xx验收员大专药学药士x年上岗证4郭xx养护员大专药学药士x年上岗证5林xx营业员大专药学药士x年上岗证注：填报本表时，请将学历证明、执业资格（执业药师、从业药师）或技术职称证书的复印件附后。