0830 心脏和大血管的X线诊断aa

12010-04-151心脏大血管的X线诊断北医三院放射科刘溢2010-04-152目的要求†常用X线检查方法†心脏大血管的正常X线解剖†心脏各房室增大的X线表现†肺循环改变的X线表现†二尖瓣狭窄、高血压心脏病、肺心病、心包积液的X线表现†房间隔缺损、Fallot四联症的X线表现22010-04-153心脏影像检查方法†普通X线检查„胸部透视„常规心脏摄片†心血管造影†CT„EBCT„MSCT†MRI†超声心动图检查†放射性核素检查2010-04-154†Thefollowingconditionscanbediagnosedbyachestx-ray:„Bloodvesselproblem„Congenitalheartdisease„Congestiveheartfailure„Fracturesoftheribs„Heartvalvedefects„Lungcancer„Cancerousspreadtothebones„Pericardialeffusion(fluidaroundtheheart)„Pneumonia„Pulmonaryedema(fluidinthelungs)„Tuberculosis32010-04-155X线检查方法†一般（常规）方法„照像（心脏远达片）：一般采用远达、高仟伏摄影标准四个位置。„透视：常用于全面动态观察心血管系统的生理解剖变化†特殊方法„心血管造影„CT„MRI2010-04-156X线的主要用途†观察心脏大血管的大小†根据心脏的轮廓，推断各个房室的大小和位置†应用透视，观察心脏大血管的搏动，特别是幅度和节律42010-04-157X线摄影†后前位（立位）posterior-anteriorposition（PA）„靶片距离为2米，以减少心影放大率2010-04-158†右前斜位rightanteriorobliqueposition（RAO）„患者从后前位向左旋转45°，同时服钡观察食管以确定左房有无增大†左前斜位leftanteriorobliqueposition（LAO）„患者从后前位向右旋转60°，有利于观察心脏各个房室的增大和主动脉弓的全貌†侧位leftlateralposition„常取左侧位52010-04-1592010-04-1510心脏的正常投影要求：熟记各房室的投影位置62010-04-1511†心脏内各房室的大小，由于相互间缺乏对比，不能直接分辨，通常是根据心脏形态（外形）的变化，来间接推测各房室的大小2010-04-1512三点注意事项†心脏形态随年龄、体型有差异†心脏形态改变不是特异性，应密切结合临床各项资料†心脏形态正常不能否定心脏病的可能72010-04-1513上腔静脉右房主动脉弓左室左房2010-04-1514PA位†右侧缘：上腔静脉→右心房†左侧缘：主动脉结→肺动脉段（心腰）→（左心耳）→左心室82010-04-1515RAO位†前缘：主动脉弓→肺动脉段→右心室†食道的三个压迹：主动脉、左主支气管、左心房2010-04-1516LAO位†前缘：主动脉弓→右心房→右心室†后缘：左心房→左心室92010-04-1517†右前斜位与左前斜位的鉴别†右前斜位左前斜位„心脏形态三角形茄形，前后缘均凸隆„心前间隙上宽下窄倒三角形上下宽度近似的长方„主动脉主动脉弓各部显示不清可观察主动脉弓全貌„胃泡位置脊柱前方脊柱后方或与脊柱重叠2010-04-1518102010-04-15192010-04-1520112010-04-1521影响心脏大血管形态的生理因素†体型„横位心：矮胖体格，心脏纵轴与水平面的夹角小（45°），心胸比0.5，心腰凹陷„斜位心：体格适中（健壮型），心脏纵轴与水平面的夹角约45°，心胸比约0.5，心腰平直„垂位心：体格瘦长（无力型），心脏纵轴与水平面的夹角45°，心胸比0.5，肺动脉段较长、稍突2010-04-1522†年龄„婴幼儿心脏接近球形，由于膈位置高和右心相对较大所致122010-04-1523†呼吸2010-04-1524†体位132010-04-1525†心动周期和心率2010-04-1526†妊娠142010-04-1527†呼吸„深吸气→垂位心„深呼气→横位心†体位„平卧位→横位心„立位→心影伸长†心动周期和心率„随心动周期的不同即收缩期和舒张期心脏的容量和形状都有较明显的变化，反映在平片上心脏阴影大小和形态也有一定的改变2010-04-1528心脏及各房室增大的X线表现152010-04-1529†心脏增大（enlargement）包括心壁肥厚和心腔扩张，两者常并存†X线不能区别肥厚或扩张，统称为增大2010-04-1530确定心脏增大的最简单的方法：心胸比率法†心胸比率＝心影最大横径/胸廓最大横径„心影最大横径心影左、右缘最突点与胸廓中线垂直距离之和„胸廓最大横径右膈顶平面取两侧胸廓肋骨内缘之间的最大距离162010-04-1531†是一种粗略的估计方法†正常心胸比率等于或小于0.5（50%），最大不超过0.52†心脏增大分度„0.51~0.55轻度„0.56~0.60中度„0.60以上重度2010-04-1532左心室增大leftventricularenlargement†“主动脉”型心†临床意义高血压，主动脉瓣关闭不全及狭窄，二尖瓣关闭不全和动脉导管未闭先天性心脏病等172010-04-1533†X线表现„PA位：左心室段延长，心尖向下向左延伸，居膈下甚至在胃泡内，或左心缘圆隆，有时上部隆起明显，使心脏呈球形；相反搏动点上移，心腰凹陷„RAO位：无明显改变„LAO位：左心室段向后向下突出，与脊柱重叠（正常心脏在60°转位时应与脊柱分开）„侧位：心后间隙缩小，食管与左心室段之间的正常三角间隙消失2010-04-1534182010-04-15352010-04-1536左心房增大leftatrialenlargement†“二尖瓣型心脏”†左房增大常伴肺静脉高压†临床意义：二尖瓣病变，左心衰竭和部分先天性心脏病（动脉导管未闭、室间隔缺损）等192010-04-1537„PA位†心底部圆/椭圆形高密度影，右心缘双房影†左主支气管被推移，气管分叉角增大†左心耳段增大，第三弓2010-04-1538„RAO位†左心房向后增大时，食道中段受压移位„轻度增大时食道前壁受压，中度增大时前后壁均受压移位，重度时食道明显后移202010-04-1539„LAO位†左心房向上压迫左主支气管†左心房向后膨大„侧位：左心房段向后压迫食道2010-04-1540212010-04-15412010-04-1542222010-04-1543右心室增大rightventricularenlargement†右心室增大的间接征象为肺血管或流出道的变化，如肺血减少，肺动脉干扩张或狭窄†临床意义：肺源性心脏病，二尖瓣狭窄，肺动脉狭窄，肺动脉高压，Fallot四联症和心间隔缺损等2010-04-1544†X线表现„PA位：二尖瓣型心。心腰平直或隆起，肺动脉段延长，心脏横径增大，心尖圆钝、上翘。右心房被推向右上方。主动脉结不明显„RAO位：心前缘呈弧形前突，心前间隙变窄或消失，肺动脉或漏斗部隆起„LAO位：心前下缘向前膨隆，心前间隙下部变窄。左心室被增大的右心室推向左后方，使心后下缘最突出点的位置较高232010-04-15452010-04-1546242010-04-15472010-04-1548右心房增大rightatrialenlargement†观察右心房增大很困难，单纯的右心房增大罕见，其他房室均可构成右心房增大的假象†右心房增大使右心缘向右突，但右心室、左心房、双心室增大均有此现象†右心房增大常伴有上腔及（或）下腔静脉扩张与奇静脉扩张——间接征象†临床意义：右心衰，房间隔缺损及三尖瓣病变等252010-04-1549†X线表现„PA位：右心缘向右扩展，膨隆，弧度加长，最突点位置较高，常有上腔静脉增宽„RAO位：心后缘下段向后突出„LAO位：25－30°时心前缘上段膨隆延长，此段为右心耳的增大2010-04-1550262010-04-15512010-04-1552272010-04-1553左右心室同时增大†普大型，心影比较匀称地向两侧增大，肺动脉段平直，主动脉结正常†临床意义：累及全心的心肌损害、风湿性多瓣膜损害、大量心包积液、中毒性心肌炎、严重贫血、全心衰2010-04-1554282010-04-15552010-04-1556292010-04-1557肺血流异常2010-04-1558肺充血pulmonaryarterialpleonaemia†肺动脉内血流量增多，主要见于左向右分流的先天性心脏病302010-04-1559†X线表现„肺动脉段膨隆„肺门影增大„右下肺动脉干增粗（15MM），周围肺血管纹理呈比例地增粗、增多„扩张血管边缘清楚„肺动脉段与两侧肺门血管搏动增强，透视下可见“肺门舞蹈”（hilardance）2010-04-1560动脉导管未闭(patentductusaneriosus)312010-04-1561肺少血pulmonaryoligaemia†当血液在肺动脉发源的心室流出道受阻，造成肺循环血流量减少†X线表现„肺血管纹理纤细，肺门影变小„肺野透明、清晰„肺动脉干常不明显，使左心缘中部凹入„右下肺动脉干中间段支气管1.5MM以上„注意两侧比较„严重病例可见侧支循环形成，出现条状或网状肺纹理，与不大的或看不清楚的肺门动脉形成明显的对比2010-04-1562法乐四联症322010-04-1563肺淤血pulmonaryvenouspleonaemia†属肺多血，指肺静脉回流受阻，使血液滞留在肺静脉系统内†X线表现„肺静脉扩张呈模糊条状纹影，以中下肺野显著„肺野透明度降低„二肺门影增大，肺门血管边缘模糊„进一步出现肺静脉高压2010-04-1564332010-04-15652010-04-1566上肺静脉扩张增粗，下肺静脉收缩变细反射性血管痉挛时，342010-04-1567肺循环高压pulmonaryhypertension†肺动脉高压pulmonaryarterialhypertension：收缩压30mmHg，平均压20mmHg„高血流量性肺动脉高压：肺血流量增加，左向右分流„阻塞性肺动脉高压：由于肺小血管和毛细血管痉挛、狭窄所致肺循环阻力增高引起，静脉高压引起2010-04-1568„X线表现†肺动脉段突出†肺门增大†肺动脉及二三级分支扩张†阻塞性肺动脉高压：残根征†高血流量性：各级分支保持正常比例†肺门搏动增强†常伴右心室增大352010-04-1569†肺静脉高压pulmonaryvenoushypertension：10mmHg。肺静脉压在轻中度升高时无任何征象，重度时（25mmHg）肺上野的静脉扩张，肺下野的静脉收缩。并引起肺水肿。„肺水肿†间质性肺水肿：肺静脉压的慢性升高†肺泡性肺水肿：急性左心衰，尿毒症2010-04-1570†间质性肺水肿interstitialpulmonaryoedema„肺门模糊增大，肺纹理模糊中下肺野有网状影，肺野透明度减低„KerleyB线：在肺下野近胸膜处2－3CM长、1MM宽横条影，为小叶间间隔线水肿之故，肺中野少见†肺泡性肺水肿intra-alveolarpulmonaryoedema„片状多少均匀的致密影，边缘不清，非特异性分布，与肺炎或肺梗塞不易区分，但水肿的分布与消散是易变的„与体位有关，在低垂部位，该处的静脉压最高„肺底或背部较多，“蝶翼形”†含铁血黄素沉着†骨化362010-04-1571间质性肺水肿肺泡性肺水肿2010-04-1572？372010-04-1573肺栓塞pulmonaryemboli†肺动脉分支被栓子堵塞后引起的相应肺组织供血障碍†X线表现„可正常„肺缺血：westermark征„肺动脉改变：局部血管阴影增宽„肺体积缩小：下叶体积缩小„心影增大：右心室增大，肺动脉高压2010