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肺结核的诊断和治疗奉贤区古华医院肺科郑兰2009年7月一、概述结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见，排菌病人为社会传染源，人体感染结核菌后不一定发病，只有在抵抗力比较低时才会发病，是全国十大死亡病因之一。二、病灶中不同生长速度的菌群Ａ群：代谢旺盛不断繁殖，致病力强，传染性大，也容易被抗结核药杀灭。Ｂ群：在吞噬细胞内的酸性环境中受抑制的结核菌，只对少数药物敏感，是复发的根源。Ｃ群：为偶然繁殖菌，同Ｂ群。Ｄ群：为休眠菌，一般耐药，但逐渐被吞噬细胞消灭。三、传染源和传播途径传染源：主要是排菌的肺结核病人，尤其是痰涂片阳性而有没有经过治疗的患者痰液。传播途径：主要通过呼吸道传播，吸入后引起肺部感染，次要途径是经消化道进入人体。四、结核病灶的播散.五、结核病的临床分型.血行播散型肺结核：多由原发性肺结核发展而来，但成人更多见的是由继发性肺或肺外结核病灶破溃到血管引起。急性粟粒性肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常可伴发结核性脑膜炎。Ｘ线显示肺内病灶细小如粟粒、等大、均匀地播散于两肺。早期病灶在透视下不够明显易误诊为其他发热性疾病。亚急性性和慢性血行播散型肺结核：是当人体免疫力较高时，少量结核菌分批经血行进入肺部时，血行播散灶大小不均匀、新旧不等，较对称地分布在两肺上中部临床可无明显中毒症状，病情发展也较缓慢，病人常不自觉。.继发型肺结核：由于初染后体内潜伏的结核菌重新活动而发病，极少数为外源性再感染。是肺结核中一个主要类型，可出现多种病变形式。以浸润病变为主以增殖病变为主六、肺结核的演变过程七、.肺结核的临床症状和体征典型肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低热、乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。但多数病人病灶轻微，常无明显症状，经Ｘ线健康检查才被发现；有些病人以突然咯血发现，但在病程中常可追溯到轻微的毒性症状；少数病人急剧发病，有高度毒性症状和呼吸道症状，经Ｘ线检查，往往是急性粟粒型肺结核或干酪性肺炎；此外临床上还可见到一些病人，特别是老年患者，长期以慢性支气管炎的症状掩盖了肺结核；另外有一些未被发现的重症肺结核，因继发感染而有高热，甚至发展到败血症或呼吸衰竭才就诊；还有少数病人因其他原因使用糖皮质激素，致使潜在的结核病变恶化才被确诊。（一）症状全身毒血症状：表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等，当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。呼吸道症状：一般有干咳或少量粘液痰，伴继发感染时痰呈粘液性或脓性，有1/3病人有不同程度咯血，伴有低热，如持续不退，多提示结核病灶播散。大咯血时可发生失血性休克，有时血块阻塞气道可引起窒息，表现为烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急和紫绀。炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁刺痛，随呼吸和咳嗽加重，一般不剧烈。慢性重症肺结核呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困难甚至紫绀。并发气胸或大量胸腔积液时则有急骤出现的呼吸困难。（二）体征早期病变小或位于肺组织深部，多无异常体征。病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减低，叩诊浊音。听诊有时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。肺结核好发于上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿罗音时对诊断有参考意义。当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，则患侧胸廓塌陷、肋间变窄、气管移位、叩诊浊音，而对侧可有代偿性肺气肿征象。八.肺结核的实验室检查结核菌检查Ｘ线检查结核菌素试验和其它九、.肺结核的诊断1.病变范围和空洞部位：以第二和第四前肋下缘内端水平将肺分为上、中、下肺野，有空洞者在相应部位加圈。2.痰结核菌检查3.化疗史：分初治与复治初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间＜1个月的新发病例。复治：凡既往应用过抗结核药物治疗＞1个月的新发病例、复发病例、初治治疗失败的病人等。十.肺结核的鉴别诊断十一、结核诊断标准及分类1.肺结核诊断标准按照新修订的肺结核诊断标准（WS288－2008）：肺结核诊断分确诊病例、临床诊断病例、疑似病例。（1）凡符合下列条件之一者可诊断为确诊病例1）痰涂片检查阳性即涂阳肺结核2）痰涂片阴性但结核分枝杆菌分离培养阳性即仅培阳肺结核3）肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。凡符合下列三项之一者为涂阳肺结核病例：①2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。②1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。③1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。凡同时符合下列二项者为仅培阳肺结核病例：①痰涂片阴性；②肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。（2）凡符合下列条件之一者可诊断为临床诊断病例（涂阴肺结核）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变+以下：1)和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺结核可疑症状。2)和5个单位结核菌素(PPD)试验强阳性。3)和抗结核抗体检查阳性。4）及肺外组织病理检查证实为结核病变者。5）三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。（3）凡符合下列条件之一者可诊断为疑似病例1）5岁以下儿童：有肺结核可疑症状及与涂阳肺结核密切接触史，或有肺结核可疑症状及5单位结核菌素试验强阳性。2）胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。2.结核病分类按照2001年《中华人民共和国卫生行业标准》，结核病分为以下五类：原发性肺结核（简写为Ⅰ）血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）继发性肺结核（简写为Ⅲ）结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）涂阴肺结核诊断要求1.涂阴肺结核患者的诊断必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论会确认，必要时请上级结防机构会诊后诊断。2.对一时不能确诊而疑似炎症的患者可进行抗炎治疗观察(一般观察2周)或其它方法进一步检查后确诊，可暂不登记结核病人登记本中。诊断性抗炎治疗不应选择喹诺酮类、氨基糖甙类等具有明显的抗结核活性的药物。3.对经抗炎治疗仍怀疑患有活动性肺结核者可进行诊断性抗结核治疗，推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，一般治疗1-2月。此类患者可登记在结核病人登记本中，如最后否定诊断，以变更诊断确定转归。4.经各级各类综合医疗机构转诊到位和追踪到位的“肺结核患者或疑似肺结核患者”，需按照肺结核诊断标准进行检查和定诊。十二、肺结核的化学治疗一、治疗对象凡确诊为活动性肺结核的患者都是化疗的对象，其中痰涂片阳性患者是化疗的主要对象，尤以新涂阳患者为重点。免费化疗对象：1.初治活动性肺结核患者；2.复治涂阳肺结核患者。二、治疗方式肺结核患者以不住院化疗为主。对少数危急、重症肺结核患者，伴有严重合并症或并发症的肺结核患者，以及抗结核药物过敏或有严重不良反应的患者，可住院治疗。患者出院后应转至结防机构或定点医院继续实施严格的治疗管理，直至疗程结束。三、药物种类、剂量、用法常用抗结核药物种类异烟肼（Isoniazid，简写INH，H）片剂，每片0.1g，特制每片0.3g利福平（Rifampicin，简写RFP，R）胶囊剂，每粒0.15g，特制每粒0.3g利福喷丁（Rifapentine）胶囊剂，每粒0.15g吡嗪酰胺（Pyrazinamide，简写PZA，Z）片剂，每片0.25g，特制每片0.5g乙胺丁醇（Ethambutol，简写EMB，E）片剂，每片0.25g链霉素（Streptomycin，简写SM，S）注射剂（硫酸盐），每支0.75g四、化疗方案（一）初治活动性肺结核化疗方案新涂阳和新涂阴肺结核患者可选用以下方案治疗。1.2H3R3Z3E3/4H3R3强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。全疗程共计90次。2.2HRZE/4HR强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2个月。用药60次。继续期：异烟肼、利福平每日1次，共4个月。用药120次。全疗程共计180次。注意：①如新涂阳患者治疗到2个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长1个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变，第3个月末增加一次查痰，如第5个月末痰菌阴性则方案为3H3R3Z3E3/4H3R3或3HRZE/4HR。在治疗到第5个月末或疗程结束时痰涂片仍阳性者，为初治失败。②如新涂阴患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性，均为初治失败。（看病灶进展以否）③所有初治失败患者均应进行重新登记，分类为“初治失败”，用复治涂阳化疗方案治疗。④儿童慎用乙胺丁醇。⑤对初治失败的患者，如有条件可增加痰培养和药敏试验，根据药敏结果制定化疗方案。（二）复治涂阳肺结核化疗方案1.2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共6个月，用药90次。全疗程共计120次。2.2HRZES/6HRE强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月，用药60次。继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6个月，用药180次。全疗程共计240次注意：①因故不能用链霉素的患者，延长1个月的强化期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE；②如复治涂阳患者治疗到第２个月末痰菌仍阳性，使用链霉素方案治疗的患者则应延长一个月的复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZES/6HRE，未使用链霉素方案的患者则应再延长一个月的强化期，继续期治疗方案不变，即4H3R3Z3E3/6H3R3E3或4HRZE/6HRE，均应在第3个月末增加一次查痰。第5个月末或疗程结束时痰菌阳性为复治失败；③复治涂阳患者复治失败，不再进行重复免费治疗；④在有条件的地区，对复治失败的患者，可增加痰培养和药敏试验，根据药敏结果制定化疗方案。化疗原则早期：查出后立即治疗。联合：采用两种以上药物联用。适量：用药剂量适当。规律：按医嘱剂量给药。全程：疗程不足使治疗不彻底，会增加复发率，必须合理用药。手术治疗：近年来已较少应用，但以下情况有手术指征。大于3cm的结核球与肺癌鉴别困难时。复治的单侧纤维厚壁空洞*长期内科治疗未能使痰菌阴转者。*单侧的毁损肺伴支气管扩张。*已丧失功能并有反复咯血或继发感染者。以上病人可行全肺或肺叶切除。结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，适应作肺叶－胸膜切除术。谢谢!!欢迎提出批评意见！