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多重耐药菌感染的多重耐药菌感染的多重耐药菌感染的多重耐药菌感染的预防与控制预防与控制预防与控制预防与控制院感科院感科院感科院感科雪无痕雪无痕雪无痕雪无痕内容提要1多重耐药菌定义多重耐药菌定义多重耐药菌定义多重耐药菌定义细菌耐药机理细菌耐药机理细菌耐药机理细菌耐药机理小结小结小结小结多重耐药菌的感控措施多重耐药菌的感控措施多重耐药菌的感控措施多重耐药菌的感控措施我院多重耐药菌的情况我院多重耐药菌的情况我院多重耐药菌的情况我院多重耐药菌的情况3452青霉素的发现是人类历史上最伟大的发现之一，也是促成超级细菌的推手抗生素的中国式滥用WHOWHOWHOWHO发出的警告：发出的警告：发出的警告：发出的警告：““““滥用抗生素将使人类回到滥用抗生素将使人类回到滥用抗生素将使人类回到滥用抗生素将使人类回到无无无无抗生素时代抗生素时代抗生素时代抗生素时代”””” ＆＆＆＆WHOWHOWHOWHO对我国滥用抗菌药的评估是：对我国滥用抗菌药的评估是：对我国滥用抗菌药的评估是：对我国滥用抗菌药的评估是：中国中国中国中国97%97%97%97%的病毒性支气管感染患者使的病毒性支气管感染患者使的病毒性支气管感染患者使的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；住院患者中，抗生素的用了抗菌药；住院患者中，抗生素的用了抗菌药；住院患者中，抗生素的用了抗菌药；住院患者中，抗生素的使用率达到使用率达到使用率达到使用率达到70%70%70%70%，外科患者更是几乎，外科患者更是几乎，外科患者更是几乎，外科患者更是几乎人人使用，比例高达人人使用，比例高达人人使用，比例高达人人使用，比例高达97%97%97%97%。。。。加强抗菌药物合理使用的管理和对耐药性的监测和研究已是…………....MDR/MDR/MDR/MDR/超级细菌泛滥超级细菌泛滥超级细菌泛滥超级细菌泛滥刻不容缓刻不容缓刻不容缓刻不容缓超级细菌？？““““超级细菌(superbugs)(superbugs)(superbugs)(superbugs)””””•实指多重耐药菌，包括实指多重耐药菌，包括实指多重耐药菌，包括实指多重耐药菌，包括“泛耐泛耐泛耐泛耐”菌菌菌菌((((如如如如铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌))))，，，，•例如产例如产例如产例如产Ⅰ型新德里金属型新德里金属型新德里金属型新德里金属B-B-B-B-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶(NDM-1)(NDM-1)(NDM-1)(NDM-1)多重耐药菌（multi-drugresistantbacteriaMDRmulti-drugresistantbacteriaMDRmulti-drugresistantbacteriaMDRmulti-drugresistantbacteriaMDR）•MDRMDRMDRMDR：不同菌种定义不完全一致。•通用定义：对临床使用三种或三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌泛耐菌(PandrugResistantbacteria(PandrugResistantbacteria(PandrugResistantbacteria(PandrugResistantbacteria，PDR)PDR)PDR)PDR)泛耐菌(PDR)(PDR)(PDR)(PDR)：对除多黏菌素、舒巴坦可能敏感外的所有临床上可获得的抗生素均耐药的细菌。 PDRPDRPDRPDR是MDRMDRMDRMDR中的特殊类型。哪些细菌容易发生MDRMDRMDRMDR？铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌MRSAMRSAMRSAMRSA产产产产ESBLESBLESBLESBL菌菌菌菌非发酵菌非发酵菌非发酵菌非发酵菌目前需要关注哪些多重耐药菌？•耐万古霉素的肠球菌（VREVREVREVRE）•耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSAMRSAMRSAMRSA）•耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNSMRCNSMRCNS）•产超广谱B-B-B-B-内酰胺酶的肠杆科细菌(ESBLS)(ESBLS)(ESBLS)(ESBLS)•耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（如KPCKPCKPCKPC酶、NDM-1NDM-1NDM-1NDM-1）•头孢菌素酶(AMPC(AMPC(AMPC(AMPC酶))))•多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABMDR-ABMDR-ABMDR-AB）•多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PAMDR-PAMDR-PAMDR-PA）二、细菌耐药的机理二、细菌耐药的机理二、细菌耐药的机理二、细菌耐药的机理细菌的耐药性天然耐药天然耐药天然耐药天然耐药获得性耐药获得性耐药获得性耐药获得性耐药交叉耐药交叉耐药交叉耐药交叉耐药医院内产生多重耐药菌的原因自然界中本来就存在大量的““““天然耐药基因””””，临床对抗生素的滥用如同““““筛选压力””””，造成细菌基因突变及耐药基因的转移，从而演变成人类的噩梦————————临床上的““““耐药菌””””耐药是选择出来的 给予抗菌治疗给予抗菌治疗给予抗菌治疗给予抗菌治疗后，因为敏感后，因为敏感后，因为敏感后，因为敏感菌株的相继死菌株的相继死菌株的相继死菌株的相继死亡，突变菌株亡，突变菌株亡，突变菌株亡，突变菌株被选择出来被选择出来被选择出来被选择出来耐药的克耐药的克耐药的克耐药的克隆在过去隆在过去隆在过去隆在过去曾是敏感曾是敏感曾是敏感曾是敏感的菌落中的菌落中的菌落中的菌落中生长生长生长生长在治疗过程在治疗过程在治疗过程在治疗过程中耐药成为中耐药成为中耐药成为中耐药成为临床表现临床表现临床表现临床表现敏感菌落中敏感菌落中敏感菌落中敏感菌落中存在着自发存在着自发存在着自发存在着自发的突变菌株的突变菌株的突变菌株的突变菌株药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗多重耐药菌造成的危害延长住院时间延长住院时间延长住院时间延长住院时间增加发病率增加发病率增加发病率增加发病率增加病死率增加病死率增加病死率增加病死率医疗费用增加医疗费用增加医疗费用增加医疗费用增加1111222233334444三、三、三、三、我院多重耐药菌的情况我院多重耐药菌的情况我院多重耐药菌的情况我院多重耐药菌的情况多重耐药菌标本分布（2011201120112011年1-91-91-91-9月）28282828444411112222222211111111222200005555101010101515151520202020252525253030303035353535ESBLSESBLSESBLSESBLSMRCNSMRCNSMRCNSMRCNSMRSAMRSAMRSAMRSAAMPCAMPCAMPCAMPC酶HLAREHLAREHLAREHLARE嗜麦牙寡养食单胞菌尿液伤口痰液多重耐药菌的分布科室内一内二内三骨一骨二外科骨三骨四超广谱β----内酰胺酶ExtendedSpectrumBeta-LactamasesExtendedSpectrumBeta-LactamasesExtendedSpectrumBeta-LactamasesExtendedSpectrumBeta-Lactamases（（（（简称简称简称简称ESBLSESBLSESBLSESBLS））））ESBLSESBLSESBLSESBLS的耐药特点•由质粒介导，携带多重耐药基因•灭活青霉素类和一二三代头孢菌及单酰胺类药物••一般可被一般可被克拉维酸克拉维酸，，舒巴坦舒巴坦和和三唑巴坦三唑巴坦抑制抑制•产ESBLSESBLSESBLSESBLS菌株血流感染与高致死率相关•是院内感染的主要致病菌之一，能导致医院内大爆发产ESBLESBLESBLESBLSSSS克雷伯菌率的增加与三代头孢菌素使用率增加有关三代头孢菌素与ESBLESBLESBLESBLSSSS菌株的相关性减少三代头孢菌素用量，可显著降低产减少三代头孢菌素用量，可显著降低产减少三代头孢菌素用量，可显著降低产减少三代头孢菌素用量，可显著降低产ESBLSESBLSESBLSESBLS菌株的出现菌株的出现菌株的出现菌株的出现第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素过度使用过度使用过度使用过度使用G一一一一G+产产产产ESBLS大肠埃希菌、大肠埃希菌、大肠埃希菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌高产高产高产高产AMPCAMPCAMPCAMPC肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌MRSAVREPRSP对第三四代对第三四代对第三四代对第三四代头孢菌素等头孢菌素等头孢菌素等头孢菌素等耐药耐药耐药耐药对第三代头孢菌对第三代头孢菌对第三代头孢菌对第三代头孢菌素及素及素及素及酶抑制剂复合制剂耐药碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素，第四代头孢菌素万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素ESBLSESBLSESBLSESBLS菌株的治疗原则•1111、当怀疑产ESBLESBLESBLESBL时，应避免使用头孢菌素•2222、原则上用第四代头孢菌素治疗产ESBLSESBLSESBLSESBLS菌株是不安全的•3333、可以用头霉菌素、碳青霉烯类、β----内酰胺酶抑制剂复方制剂头孢菌素酶(AmpC)(AmpC)(AmpC)(AmpC)AmpCAmpCAmpCAmpCβ内酰胺酶((((简称AmpCAmpCAmpCAmpC酶))))是由肠杆菌科细菌或和绿脓假单胞菌的染色体或质粒介导产生的一类β内酰胺酶,,,,即作用于头孢菌素、且不被克拉维酸所抑制的β内酰胺酶。故AmpCAmpCAmpCAmpC酶又称作为头孢菌素酶。产ESBLESBLESBLESBLSSSS与AMPCAMPCAMPCAMPC酶的区别耐药谱耐药谱耐药谱耐药谱ESBLESBLESBLESBLSSSSAMPCAMPCAMPCAMPC第三代头孢第三代头孢第三代头孢第三代头孢耐药耐药耐药耐药头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟多敏感多敏感多敏感多敏感哌酮哌酮哌酮哌酮////舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦大多敏感大多敏感大多敏感大多敏感耐药耐药耐药耐药哌拉哌拉哌拉哌拉////三唑三唑三唑三唑大多敏感大多敏感大多敏感大多敏感耐药耐药耐药耐药头霉素头霉素头霉素头霉素敏感敏感敏感敏感耐药耐药耐药耐药碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感耐药耐药耐药耐药MRSAMRSAMRSAMRSA感染MRSAMRSAMRSAMRSA※金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌的细菌的细菌的细菌※※※※上世纪上世纪上世纪上世纪80808080年代后期，年代后期，年代后期，年代后期，MRSAMRSAMRSAMRSA已经成为全球发已经成为全球发已经成为全球发已经成为全球发生率最高的医院感染病原菌之一生率最高的医院感染病原菌之一生率最高的医院感染病原菌之一生率最高的医院感染病原菌之一※※※※被列为世界被列为世界被列为世界被列为世界三大三大三大三大最难解最难解最难解最难解决感染性疾患首位，年致决感染性疾患首位，年致决感染性疾患首位，年致决感染性疾患首位，年致死的人数可能超过艾滋病死的人数可能超过艾滋病死的人数可能超过艾滋病死的人数可能超过艾滋病MRSAMRSAMRSAMRSA感染部位感染部位感染部位感染部位 皮肤和软组织感染 皮肤和软组织感染 皮肤和软组织感染 皮肤和软组织感染 脓包和疖 脓包和疖 脓包和疖 脓包和疖 溃疡和肿痛（ 溃疡和肿痛（ 溃疡和肿痛（ 溃疡和肿痛（soressoressoressores）））） 蜂窝织炎和外科病房感染 蜂窝织炎和外科病房感染 蜂窝织炎和外科病房感染 蜂窝织炎和外科病房感染 静脉灌注点 静脉灌注点 静脉灌注点 静脉灌注点 尿道感染 尿道感染 尿道感染 尿道感染 骨骼和关节感染 骨骼和关节感染 骨骼和关节感染 骨骼和关节感染不动杆菌((((Acinetoba