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6月份护理质量控制报告护理部2017年8月2日目录上个月问题的追踪一2017年上半年工作亮点六6月份护理质量汇总分析三2017年上半年护理不良事件汇总分析四6月份护理质量督查分项分析五护理质量与安全管理目标七护理质量管理检查项目二一、上个月问题的追踪2017年5月份主要存在的问题：1、个别护士未严格执行基础护理。2、个别年轻护士缺乏健康宣教知识，宣教不流畅。3、个别护士未严格执行消毒隔离。4、保护约束制度落实不到位。5、护理文书书写中存在保护约束登记本填写错误、入院评估单与护理记录单不符、体温单漏填写等现象。改进情况：1、第1、3、4条问题已整改；2、第2条问题护理部规范了健康教育的流程和健康教育的内容，已下发到各病房并督促各病区护士长对护士进行培训；3、第5条问题仍在进一步整改中。护理文书书写A急救药品B护理安全C病情观察DQC活动E基础护理G二、护理质量管理检查项目健康教育F三、6月份护理质量情况反馈一病区：（-0.06分）1、38床胡振盛3月23日医嘱有冲动干预，监护单未勾保护约束。-0.012、25床黄声琪临床路径出院日评估护士未签名。-0.013、护理核心制度：护士裴菊妹对交接班制度不熟悉。-0.014、保护约束登记本：18+床张有庆6月30日保护约束于床，1：10保护约束未勾约束原因。-0.015、健康教育：护士裴菊妹演示住院宣教流程不流畅。-0.016、护士李勇勇6月29日护理理论考试不合格。-0.01二病区：（-0.07分）1、52+床袁宏祥3月19日监护单防吞食异物未勾。-0.012、16+床王承满长期医嘱护士王利群未签名。-0.014、护理核心制度：护士王文静对交接班制度不熟悉。-0.013、二类精神药品：阿普唑仑少一片；登记不规范，缺氯硝西泮注射液。-0.025、保安检查登记本：6月29日护士未签名。-0.016、健康教育：护士王文静演示住院宣教流程不流畅。-0.01三病区：（-0.07分）1、45床刘华珍5月11日自杀自伤评估表未评估。-0.012、33+床高金玉4月24日安全监护单时间写错。-0.014、保护约束登记本：59床龙青华6月15日保护约束于床，8：00保护约束未签名。-0.015、护理核心制度：护士王丽莎对交接班制度不熟悉。-0.016、二类精神药品实际数量与登记数量不相符。-0.017、护士吴艳平上班穿拖鞋。-0.018、健康教育：护士吴艳平演示住院宣教流程不流畅。-0.01六病区：（-0.06分）1、36+床刘建华5月6日下午体温单和护理记录中的血压记录不一致。-0.012、14+床龙培东临时医嘱第二页一名护士未签名。-0.013、护理核心制度：护士贺成对交接班制度不熟悉。-0.014、基础护理：14床尹秋来、57+床凌全琛指甲长。-0.025、护士王忠伟6月29日护理理论考试不合格。-0.01七病区：（-0.01分）1、护士肖桂梅6月29日护理理论考试不合格。-0.01八病区：（-0.02分）1、9+床李珍3月19日、3月24日医嘱开冲动干预，安全监护单未勾。-0.02心理科：（-0.07分）1、2-05床郭新平6月8日出院，护士6月9日仍评定量表。-0.012、2-07床曾莉莉病案首页责任护士未签名。-0.013、护理核心制度：护士徐莹对交接班制度不熟悉。-0.014、静脉输液巡视记录单：2-22床刘考莲、2-24床胡小兰、2-26床鄢根秀输液卡未写执行时间与滴数。-0.035、基础护理：1-01床王桂仔指甲长。-0.016月份各护理单元考核情况病区扣分加分护士长考核得分扣分奖分一病区0.061001二病区0.071001三病区0.070.51001+0.25（护理理论考试）五病区11001+0.5（护理理论考试）六病区0.061001七病区0.011001八病区0.021001心理科0.071001四、2017年上半年护理不良事件汇总分析2017年上半年护理不良事件共计123例，上报不良事件共10个科室。1、按月份上报例数统计：如图分析：（1）三月份主动上报数明显上升，由于2月份医院发放了2016年不良事件奖励，奖励制度消除了护士的恐惧心理，提高了护理人员的安全意识，故上报例数上升。（2）四、五、六月份上报例数下降，第二季度护理部陆续制作了部分护理查检表，加强了护理督查力度，由2名质控护士定期下病房进行护理质量督查，针对各项护理缺陷进行持续改进，全院护理质量管理得到很大进步。综上所述：因医院的奖励制度，提高了主动上报的比例；督查内容的完善降低了护理缺陷的发生例数。2、按科室上报例数统计：如图分析：（1）全院各病区，包括非临床各科室均有上报护理不良事件，说明全院护理人员对主动上报护理不良事件的意识增强。上报例数最多的科室：六病区、七病区。3、按事件级别上报例数统计：如图分析：（1）根据事件定级：I级不良事件1起(七病区发生1起自缢死亡)、II级不良事件1起(心理科发生1起跌倒导致右史密斯骨折),其他的以III级和IV级占多数。I级，1，0.8%II级，1，0.8%III级，87，70.7%IV级，34，27.7%2017年上半年护理不良事件级别I级II级III级IV级4、按事件类别上报例数统计：：如图分析：（1）上报例数最多的三个事件类别分别是：冲动伤人40例跌倒24例走失12例（一）冲动伤人不良事件分析1、2016年与2017年上半年冲动伤人不良事件分析如图分析：（1）2017年上半年上报冲动伤人例数下降，发生率也下降。2、2017年上半年按科室上报例数统计：如图分析：（1）冲动伤人不良事件发生最多的科室是：二病区二病区要对冲动伤人不良事件进行分析讨论，提出整改措施，加强防范，以减少冲动伤人不良事件的发生3、2017年上半年冲动伤人统计分析主要原因如图分析：1、80%的发生原因依次是病友之间发生冲突、患者病情波动、幻觉被害妄想、新入院病情未控制。1087542111125%45%62.5%75%85%90%92.5%95%97.5%100%0%20%40%60%80%100%120%024681012例数累计百分比改进措施1、提高护理人员的安全意识，6月14日护理部对全院护士进行了一次安全警示教育。2、掌握患者暴力行为发生的征兆，从行为、情感、语言、意识状态进行风险评估，对高危患者采取防范措施，力争在患者出现暴力行为之前及时处理。3、2016年上半年发生9起致工作人员受伤的冲动伤人事件，而2017年上半年发生了11起，虽然1月份护理部组织全院护士对防暴技能进行了培训，6月份各科室对保护约束操作进行了培训和考核，工作人员处理暴力行为技巧还需进一步加强。4、加强患者的管理，病人多容易造成情绪不稳定，病友之间也容易发生冲突，如抢零食、抢烟、开饭排队，增加暴力行为的发生风险。5、掌握与患者的沟通技巧，加强沟通的及时性、有效性，对于有不良情绪的患者不要硬碰硬，耐心地劝说，让患者感到被关心和尊重，将激惹因素降到最低程度。6、完善家庭支持系统，患者需要与家属通电话，尽量满足患者需求，告知家属定期来院探视，对缓解患者不良情绪起到促进作用。（二）给药错误持续改进有效护理质量与安全管理委员会，在2017年4月针对2016年第二季度到2017年第一季度由各病区护士长主动上报到护理部的给药错误的不良事件进行了根因分析（RCA），并完善了给药流程，并将持续改进资料下发到各病区进行培训学习，2107年第一季度错发药发生3起，第二季度发生0起，说明持续改进有效。护理部根据整改措施制作了给药错误持续改进督查表，6月28日护理部下病房进行了督查，仍存在部分问题，需进一步持续改进，具体情况如下：6月份督查给药错误持续改进的落实情况督查结果6月28日督查给药错误持续改进的落实合格率为70%主要存在问题：（1）部分病区没有给药流程培训的资料。（2）部分护士对三查九对内容掌握不全。（药名、用法、时间）（3）部分护士对服药流程不熟悉。原因分析：（1）护士长未组织护士培训给药错误持续改进资料。（2）年轻护士学习的积极性不高，缺乏上进心。（3）护士安全意识薄弱。（4）护士长的督导力度不够。整改措施：（1）护士长组织病区护士进行给药流程及各制度的培训，并进行考核，要求人人掌握。（2）要求护士长对各种培训资料进行存档。（3）护士长和质控护士加大督查力度。五、6月份护理质量督查分项分析1、查对、分级护理、交接班制度的督查分析2、巡视制度与安全制度的督查分析3、患者身份识别和查对制度的督查分析4、抢救车及口服备用药的督查情况分析5、患者健康宣教知晓率情况分析6、护理文书书写质量分析7、上半年各病区病人满意度分析1、6月份督查护士对查对制度的落实情况6月份督查护士对分级护理制度的落实情况6月份督查护士对交接班制度的落实情况督查结果6月5日督查查对制度的落实合格率为93.7%，分级护理制度的落实合格率为81.2%，交接班制度的落实合格率为56.2%，总合格率为71.8%。主要存在问题：（1）护士对核心制度掌握不全。（2）防跌倒病人无防范标识。（3）护士未按规范执行分级护理。（比如:I级护理）（4）交接班制度落实不到位，值班护士未认真交接重点病人、物品、环境、急救设备、急救药品。原因分析：（1）护士长对重点环节、重点人员管理不到位。（2）护理核心制度落实不到位。（3）护士安全防范意识不足，跌倒病人有防范标识，但护士工作不严谨，怕病人撕掉干脆不用。（4）护士主动学习积极性不高,不熟悉核心制度。整改措施：（1）加强护理核心制度的培训和落实，护理部加强临床督导，护士长以微信或者晨会学习方式，加强护理核心制度的培训，每天晨会后对上班护士进行考核，要求知晓率达到100%。（2）护士长加强重点环节、重点人员的质控。（3）QC组长、护士长加强核心制度落实的督查力度。2、6月份追踪护士对巡视制度与安全制度的落实情况督查结果5月26日督查巡视制度与安全制度的落实合格率为88.3%6月26日追踪巡视制度与安全制度的落实合格率为93%从数据上看，合格率稍有所提升，现各病区都已建立病人自备药品登记表，记录齐全。但仍存在以下问题，需要进一步持续改进，（1）个别护士提前填写巡视时间。（2）个别护士不能及时掌握重点病人的病情。（3）消毒隔离制度执行不到位，个别病区棉签开包后未写开包时间。原因分析：（1）年轻护士的责任心不强，安全意识淡薄，缺乏慎独精神。（2）护士长忙于日常工作，督查管理力度不够。整改措施：（1）组织护士学习各项核心制度，提高护士的安全意识。（2）护士长加强管理力度，狠抓各项核心制度的落实。（3）科室经常进行安全警示教育，加强护士的慎独精神。3、6月份追踪患者身份识别和查对制度的落实情况督查结果5月28日督查患者身份识别和查对制度的落实合格率为88.4%6月28日追踪患者身份识别和查对制度的落实合格率为87.8%从数据上看，合格率稍有所下降，应引起重视，对存在问题进行持续改进。改进情况：（1）现护士操作前后都会核对患者身份。（2）有些病区存在多个病人未佩戴手腕带或右手佩戴。（3）护士在填写腕带时还不够仔细，内容不完整，字迹不清楚。（4）护士给病人佩戴手腕带时没有邀请患者/家属共同核对。（5）护士进行护理操作时还不习惯采用反问式提问及使用姓名、年龄等2种以上的方法识别病人的身份。原因分析：（1）护士长现场督查力度不大。（2）部分护士不熟悉身份识别的制度。（3）护士未认识到身份识别及查对制度对患者安全的重要性。整改措施：（1）护士长要加强制度的培训及督查落实的力度。（2）护士长加强警示教育，让护士认识到身份识别及查对制度对患者安全的重要性。4、抢救车及口服备用药的督查情况主要存在问题：（1）个别护士长及护士对抢救车内的高危药品不知晓。（2）个别药品有潮解未及时更换。（3）抢救车封条未按要求全封。（4）抢救车的急救药品未做到可及性。（用小塑料袋包装）原因分析：（1）个别护士长、护士对高危药品的认识不足。（2）天气下雨回潮，糖衣药片容易潮解。（3）护士长忙于日常工作，管理及督导力度不足。（4）护理部未作同质化的规范。整改措施：（1）护理部进行了同