鼠疫的预防和控制

鼠疫的预防和控制主讲人：XXX疾病预防控制中心地病科一、病因及发病机理（一）病因鼠疫病原体－－鼠疫菌，属小杆菌科，耶尔森菌属。1894年在香港鼠疫大流时，由日本学者北里和法国学者耶尔森二氏各自独立发现。北里于1894年6月12日到达香港，6月14日解剖1例鼠疫尸体，并在腹股沟淋巴结、血液、肺、肝和脾脏中找到了杆菌，于7月7日报告了他所分离出来的微生物是鼠疫病原体。耶尔森于1894年6月15日来到香港，在此解剖尸体，并从淋巴结及脏器中分离到鼠疫菌，并做了较准确的描述。（1）显微镜检查典型的鼠疫菌呈两端钝圆、两极浓染的椭圆型小杆菌，长约1.0～2.０微米，宽0.5～0.7微米。有荚膜、无鞭毛、无芽孢，对苯胺染色易着色，革兰氏染色阴性。（2）培养特性：于28℃培养24-48小时，肉眼可见菌落形成，直径0.1-0.2mm,中央突出,半透明淡灰色小菌落.(3)噬菌体裂解试验:菌带中间无鼠疫菌生长,噬菌带边缘在显微镜下有被子侵蚀的斑纹.（4）动物试验：动物试验在鼠疫细菌学检验中有2种目的一是被检材料含菌量少或材料比较腐败，培养不易获得阳性结果时；另一种是目的菌株已经分离出来，为了实验该菌株的病原性和病理变化，或者为增强菌株的毒力，而作动物试验。（5）鼠疫菌抵抗力a温度：加热50～60℃时，一小时死亡，70～80℃时，10分钟死亡，100℃时，1分钟死亡；b消毒液：0.1％升汞中数秒钟即死，3～5％来苏尔液和3％石碳酸3～5分钟可杀死，纯酒精中4分钟杀死。c物理因纯素：对寒冷有较强的抵抗力，零下30～40℃时仍可能生存，在冰冻的尸体中可存活1年以上。（二）发病机理鼠疫菌侵入机体的门户有二经皮肤侵入经粘膜侵入侵入经粘膜侵入方式媒介昆虫的叮咬皮肤伤口的直接侵入呼吸道粘膜侵入胃肠道粘膜侵入感染机制：鼠疫菌侵入机体的门户有二。一是经皮肤侵入，另一个途径是经粘膜侵入。侵入的方式是多方面的，归纳起来有下述几种方式：1、媒介昆虫的叮咬：染疫的昆虫(蚤、蜱、虱等)的叮咬，特别是染疫栓塞蚤的反吐作用是鼠疫菌侵入机体的主要途径。2、皮肤伤口的直接侵入：由于皮肤上经常有些微伤口，当人们剥食染疫动物或洗涤鼠疫尸体、处理排泄物时，大量的鼠疫菌可由伤口侵入，造成感染，一次侵入菌量就比蚤的叮咬要多得多。有的病例则是由染疫的猫或狗咬伤所致。3、呼吸道侵入：肺鼠疫的咳痰中含有大量鼠疫菌，当咳痰形成飞沫时，就有造成空气传播由呼吸道侵入的危险。鼠疫菌侵入呼吸道大都侵犯支气管或肺泡，也有的可能停留于扁桃体上形成慢性带菌。另外，飞沫也可能落入眼结膜内，引起眼鼠疫。4、胃肠道侵入：吃下未经煮熟的带有鼠疫菌的野生动物肉，而引起肠鼠疫的也屡见不鲜。在我国西北地区因捕食染疫旱獭肉或吃了半生的染疫藏黄羊、藏系绵羊肉等均有感染鼠疫的事例。1976年在青海进行实验性藏系绵羊鼠疫的研究。实验中只需将鼠疫菌培养物涂布于藏系绵羊口唇及口腔，即可感染鼠疫。发病原理由于蚤类的叮咬或接触疫源地动物,鼠疫菌经淋巴管侵入淋巴结，引起淋巴结特有的急性炎症反应，称为腺鼠疫。鼠疫菌侵入到皮肤伤口发生鼠疫性脓疱者称为皮肤鼠疫;侵入到眼,引起眼结膜炎称为眼鼠疫;侵入到扁桃体,引起扁桃体炎者称为扁桃体鼠疫.在腺肿发展过程中，鼠疫菌突破淋巴结，继之侵入血循环，成为临床上继发性败血型鼠疫。通过血循环侵入到肺脏，成为继发性肺鼠疫。侵入到脑部成脑膜炎型鼠疫。如果鼠疫菌通过呼吸道直接侵入肺脏，则造成原发性肺鼠疫。如果大量鼠疫菌直接侵入血循环，顺血行引起全身感染，在各脏器官及组织内形成多发性感染病灶，则成为原发性败血型鼠疫。二病理变化:死于鼠疫的尸体，最突出的病理变化是引起心、肝、脾、肺重度充血、出血、渗出和坏死。由于鼠疫菌毒素的作用，常呈脂肪性变和蛋白性变。三临床表现1、鼠疫的潜伏期鼠疫潜伏期较短，一般在1～6天之间，多为2～3天，个别病例可达8～9天。潜伏期长短与感染细菌数量多少、感染的菌株毒力强弱、感染途径、病型、以及被感染者是否经过免疫接种及个体抵抗力等因素有关。2、一般症状各型鼠疫患者的一般症状表现为危重的全身中毒症状。发病急剧，恶寒战栗，体温突然上升至39℃～40℃，呈稽留热。头痛剧烈，有时出现中枢神经性呕吐、头晕，呼吸促迫，很快陷入极度虚弱状态。心动过速，心律不齐，心音弱，脉博每分钟120次以上。血压下降，多在80～90／45～50mmＨg范围。重症病人早期出现神经症状，意识不清，昏睡，狂燥不安，谵语，步行蹒跚，颜面潮红或苍白，有时甚至发青，有重病感或恐怖不安，眼睑结膜及球结膜充血，出现所谓的鼠疫颜貌。3、鼠疫的临床分型根据鼠疫菌的毒力强弱，侵入机体的部位及感染途径，以及病人机体抵抗力的强弱的不同，病原体在机体内的定位也有所不同，临床上一般将鼠疫病分为下列几型：（1）腺鼠疫；（2）肺鼠疫；（3）败血型鼠疫；（4）皮肤型鼠疫；（5）肠鼠疫；（6）眼鼠疫；（7）脑膜炎型鼠疫；（8）扁桃体鼠疫；（9）轻型鼠疫。”无症状鼠疫“或称隐性感染者最常见的是腺鼠疫，其次是肺鼠疫，这两型鼠疫最有实际意义旱獭鼠疫疫源地病型（青海1953-1962年）肺型鼠疫腺型鼠疫败血型鼠疫旱獭鼠疫疫源地病型（青海1953-1962年）肺型鼠疫腺型鼠疫败血型鼠疫黄鼠鼠疫疫源地病型（内蒙1949-1959年）肺型鼠疫腺型鼠疫败血型鼠疫皮肤型鼠疫家鼠鼠疫疫源地（云南1950-1955）肺型鼠疫腺型鼠疫败血型鼠疫皮肤型鼠疫其他型鼠疫4、各型鼠疫的特殊症状(1)腺鼠疫:除具有鼠疫的一般症状以外，受侵部位所属淋巴结肿大为其主要症状。淋巴结呈弥蔓性肿胀，边缘不清，比较坚硬。因疼痛剧烈，患侧呈被迫姿势。由于淋巴结周围组织充血、出血、淋巴细胞和白细胞聚集，有浆液渗出的蓄积，使数个淋巴结互相粘连并与皮下组织粘连，失去移动性。腺鼠疫因诊治不当或延误，易继发为肺鼠疫、败血型鼠疫或脑膜炎型鼠疫.腋下淋巴结（2）肺鼠疫肺鼠疫有继发性肺鼠疫和原发性肺鼠疫。继发性肺鼠疫是由腺鼠疫或败血型鼠疫经血行播散而引起的。原发性肺鼠疫是直接吸入含鼠疫菌的空气飞沫被感染的。主要表现为呼吸首感染的特有症状。咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳稀薄泡沫样血痰。由于呼吸困难，缺氧，导致口唇、颜面及四肢皮肤发绀，甚至全身发绀，故有“黑死病”之称。2000年阿克赛县发生一起肺鼠疫尸体解剖2005年6月17日,西藏仲巴患者杜高龙败血型继发肺鼠疫心、肝、脾、肺充血、肿大、坏死（3）败血症鼠疫败血症鼠疫也有原发与继发之分。原发性败血症鼠疫的感染途径与腺鼠疫相同，或剥食染疫动物时经创口感染，当机体抵抗力低下，感染的鼠疫菌毒力强、菌量大时，皮肤及淋巴系统的防御能力未能阻碍病原体直接进入血中，并大量繁殖和释放毒素，使病人很快陷入重症中毒状态。当腺型或其他型鼠疫未经治疗或治疗不当时，病情恶化发展为继发性败血症鼠疫。病人动主要表现有极明显的全身反应，恶寒、高热、剧烈头痛、狂躁、谵妄、神志不清、脉细数不整、血压下降、呼吸促迫，皮下及粘膜出血、时有血尿、血便或血性呕吐物。因其血液中含鼠疫菌，可能通过媒介跳蚤成为腺鼠疫的传染源，或经过血液循环到肺部成为肺鼠疫。（4）皮肤鼠疫皮肤鼠疫是不常见的病型，病情较轻，病死率低。除具有鼠疫的一般症状外，在鼠疫菌侵入皮肤的局部出现剧痛的红色丘疹，其后逐渐隆起形成有血性内容的水疱，周围有炎症浸润，呈现一环状隆起，基底坚硬，水泡破溃后，创面呈灰黑色，痂皮脱落过程中有少量的浆液血性渗出物，疼痛剧烈，溃疡迅速扩大，短期内不易愈合，常并发所属淋巴结炎及淋巴管炎。有时能从水疱渗出液中分离到鼠疫菌。（5）脑膜炎型鼠疫脑膜炎型鼠疫多为继发性，由腺鼠疫特别是上肢或颈部腺鼠疫经蛛网膜下腔与颈淋巴腺之间的淋巴通道，不需经血行播散即可继发脑膜炎。除腺鼠疫症状外，具有严重的中枢神经系统症状。剧烈头痛、昏睡、颈强直、谵语、妄动、狂燥不安、呕吐频繁.（6）扁桃体鼠疫扁桃体鼠疫经上呼吸道感染，吸入较大的带菌飞沫，未能到达呼吸道深部，而停留在咽喉粘膜扁桃体内。一般无全身症状，仅扁桃体局部发炎、疼痛、充血、水肿，有时并发颈淋巴结肿大。易误诊为链球菌的扁桃腺炎。（7）眼鼠疫眼鼠疫是鼠疫菌污染眼部引起的。结合膜充血、肿胀、疼痛剧烈，几小时后可发展为化脓性结膜炎，有较多的脓血样分泌物，有时可以检出鼠疫菌。此型病例极少见。（8）肠鼠疫肠鼠疫除具有鼠疫的一般症状外，病人还具有频繁呕吐和排泄粘液便或水样便的特殊症状，吐泄物中含大量血液和粘液混合物。常伴有大网膜淋巴结肿，排便时腹痛，呕吐物中有时检出鼠疫菌。从理论上讲，呕吐物具有传播鼠疫的可能性，因病例少见，实际流行病学作用尚不明确。（9）轻型鼠疫轻型鼠疫一般包括治愈的无典型鼠疫病程经过的病例及能走动的腺鼠疫，又称逍遥型鼠疫。这类病人在流行过程中往往不易被发现，有时流行过后从其血清中查出鼠疫抗体，但无既往鼠疫菌苗接种史。有类似感冒等不适症状，未经治疗而自愈。四鼠疫的诊断1、流行病学依据特别应当注意的是患者在发病前约10天（潜伏期）到过动物鼠疫疫区或接触过鼠疫疫区内的疫源动物、动物制品及鼠疫病人。重点是有无被蚤叮咬的可能及是否剥食可以染疫的动物或与鼠疫病人的接触程度，进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品等职业性被感染的可能性等等。2、临床特征在本病流行时期，遇有典型临床表现者，如显著中毒症状、早期衰竭、淋巴结肿大疼痛、咳稀薄泡沫鲜红色血痰、皮肤粘膜出血等，则诊断不难。但有散发病例或不典型患者时，诊断就比较困难，必须结合其流行病学、细菌学、血清学综合分析，以达确诊,切不可主观片面。3、细菌学当遇到疑似的患者时，除采取急救治疗措施同时，首先应该取材，做细菌和抗体检验。在疑似鼠疫病人治疗之前，所有疑似鼠疫病菌人必须采血,并采取以下可检材料：腺鼠疫者取腺肿穿刺液；肺鼠疫者取痰、咽喉分泌物；败血型鼠疫者取血；疑脑膜炎型鼠疫者取脑脊液；眼鼠疫者取眼分泌物；皮肤型鼠疫者取局部分泌物或周围组织穿刺液；肠鼠疫者取呕吐物、便。对可疑鼠疫的急死尸体，应解剖取肝、脾、肺、心等材料。若尸体已腐败，则应取骨髓做细菌学检查。即显微镜检查、培养、鼠疫噬菌体及动物实验，简称“四步检验”或“四步诊断”。血清学检验间接血凝试验可对疑似鼠疫病人进行诊断和追溯诊断，特别是已经用药治疗者和病愈后很久的患者进行追溯诊断，具有重要意义。4、诊断标准（1）诊断原则①患者具有流行病学线索。②患者除具有鼠疫临床症状和流行病学线索外，必须具有鼠疫细菌学诊断或间接血凝试验血清F1抗体诊断阳性结果方可确诊。（2）诊断标准①流行病学线索：患者发病前10天到过鼠疫动物病流行区或接触过鼠疫疫区内的疫源动物、动物制品及鼠疫病人，进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品。②临床症状：患者突然发病，高热、白细胞剧增，在未用抗菌药物（青霉素无效）情况下，病情在24小时内迅速恶化并具有下列症候群之一者：a急性淋巴结炎，肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。出现重度毒血症、休克症候群而无明显淋巴结肿胀。b咳嗽、胸痛、咯痰带血或咳血。c重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿。d血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克症候群。e皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃，创面也呈灰黑色。f剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑脊液浊浑。③患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部和眼分泌物以及尸体脏器或管状骨骨骺取材标本，分离到鼠疫菌④患者2次（间隔10天）采集血清，用间接血凝试验检测F1抗体呈现4倍以上增长。（3）鼠疫病例的诊断①疑似病例：具备流行病学线索加2中任何一项症状者。②确诊病例：具备疑似病例条件的病人，如再具备3所述细菌学检验结果或4所述的血清学检验结果之任一项或两项，即可确诊。③隐性感染者：有鼠疫流行病学线索，没明显的鼠疫临床表现，没有接种过鼠疫菌苗，间接血凝试验检测其血清出现1：40以上F1抗体滴度者。④追溯诊断病例：在有过鼠疫流行病学线索的人群中，曾出现过鼠疫临床表现，没接种过鼠疫菌苗，其血清经间接血凝试验检测出现1：40以上F1抗体滴度者。五鼠疫的鉴别诊断1、腺