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类别具体指标基准值2017年平均值检查频率分析频率科室责任人控制措施人员管理护士流失率≤10%23%每年每年饶泽珍1.人性化管理，在不违反各项规定的情况下，尽量照顾护理人员的需求。2.协助护理人员树立抓也发展规划，一专多能。在不同层级拥有不同的目标及合理定位。跌倒发生率≤1例0每季度每例饶泽珍1、组织护理人员（含护工、保安）学习防跌倒知识，增强防跌倒意识。2、做好防跌倒的预防措施：地面、灯光、床档的管理，容易跌倒患者的健康宣教及防护。3、对发生跌倒的每一例案例均认真分析，持续整改。压疮发生率00每季度每例饶泽珍1、所有进抢救室的患者均需检查皮肤。2、所有被动体位的患者，根据病情协助每2小时进行翻身。3、高风险患者采取预防措施。不可避免压疮必须及时上报。不良事件报告处理合格率100%100%每月每月饶泽珍1、严格执行各项制度、护理常规及操作规程。2、落实三级质控，善于发现隐患；3、发生不良事件，科室组织讨论，分析原因并提出整改措施。4、对及时发现并上报护理不良事件者，给予奖励。故意隐瞒，未及时上报者，给予罚款。身份核查正确率（含腕带佩戴率）100%每周每月张军1、所有进抢救室的患者均需佩戴手腕带。执行各种治疗护理均需核对手腕带和患者信息。2、所有治疗护理均需执行双人（医护、护护、护患）核对患者身份。3、分诊班录入患者信息时，优先采用患者医保卡、身份证以保证信息的准确性，以上证件均无时方可手工录入。录入后应采取Readback的方式核实患者信息。4、输液区以患者姓名和门诊号为身份核查内容。急诊科基础护理质量管理指标及控制措施核心制度及安全管理1/7疼痛管理合格率每周每月张军1、分诊护士对每位急诊就诊患者进行疼痛评分。2、给予止痛处理后，必须再次评估。3、疼痛评分在6分以上者，可以优先就诊，并优先进行各种治疗。查对制度落实合格率（%）99.99%每周每月吴文峰1、严格执行查对制度。2、护士长经常检查查对制度落实情况，善于发现隐患；3、发生不良事件，科室组织讨论，分析原因并提出整改措施。使用药物错误发生率（%）或发生例数≤1例每周每月吴文峰1、严格执行查对制度。2、护士长经常检查查对制度落实情况，善于发现隐患；3、发生不良事件，科室组织讨论，分析原因并提出整改措施。护理记录书写质量≥90分95分每周每月李梅1、加强对护理人员护理文书书写的培训。2、制作护理文书书写模板，以规范格式。3、当班护士书写护理记录后，当班组长必须进行质量控制。4、专管员进行周查月汇总。护士长每月抽查。消毒隔离管理平均分≥95分每周每月赖巧苑1、组织医护人员进行院感知识培训，以引起医护人员的重视。2、落实三级质控，提倡人人参与质控。3、专管员每周检查，护士长每月检查。洗手依从性≥85%79.50%每周每月赖巧苑1、加强所有医护人员院感培训，让所有人都重视手卫生。2、专管员、护士长加强暗访，并将结果及时在科室汇报，必要时与绩效挂钩。手卫生正确率≥90%89.80%每周每月赖巧苑1、组织医护人员手卫生培训与考核，以确保医护人员掌握正确的手卫生知识。2、专管员每周检查，护士长每月检查。护理人员锐器刺伤发生率≤5例5例每周每月赖巧苑1、组织医护人员院感知识培训，强调职业暴露的危险，重视锐器刺伤。2、加强对操作过程中的防护及锐器刺伤的预防。3、针对每一例锐器刺伤，科室进行分析整改，持续改进。核心制度及安全管理消毒隔离2/7综合护理指标护理服务满意度≥90%每月每月吴亚林1、强化“以病人为中心”的理念，开展优质服务；2、进行护士礼仪培训，规范护理语言及特殊情况的处理流程；3、每天分别对各输液区、治疗室、抢救室进行满意度调查，共5--10人，护士长每月统计、分析存在问题并改进；4、及时对门诊客服反馈的问题进行分析整改，措施及时有效。并持续改进。5、将病人满意度与护理绩效工资挂钩。抢救设施及仪器管理100分90分每周每月吴文峰1、各班护士交接班时需仔细检查设施及仪器数量及性能；2、专管员每周检查急救设施及仪器的数量、性能及消毒有效期；3、护士长每月检查；4、对于不常用的急救设施及仪器，统一摆放在固定的区域，以提高护士检查的依从性；5、各班护士、专管员、护士长及时将急救设施及仪器存在问题进行通报，分析原因，并整改。急救车、急救箱物品及药物完好率≥99.5%≥99%每周每月吴文峰1、各班护士交接班时需仔细检查物品及药品数量及性能；2、专管员每周检查急救物品数量、性能，及药物数量及有效期；3、护士长每月检查；4、对于不常用的急救物品及药品，采用纸质封条，以减少护士工作量，提高护士检查的依从性；5、各班护士、专管员、护士长及时将急救物品、药品存在问题进行通报，分析原因，并整改。药物冰箱管理100分每周每月荆久久1、冰箱管理责任到人，班班交接。专管员每周、护士长每月检查。2、即将过期的物品、药品做出红色警示，并贴在箱门上，以提醒各班及时处理。时钟管理100分每周每月荆久久1、每天各区域的白班交接物品时核对仪器及挂钟、时钟的时间，并负责调整。2、6S管理专管员每周检查、护士长每月检查。接诊护士分诊正确率≥90%每周每月张军1、组织分诊护士学习分诊流程，及诊断学相关知识；2、分诊护士由护师以上高年资护士担任；3、分诊护士及时对病人进行回访，了解分诊正确情况，并统计；4、每月对分诊不正确病例进行分析讨论，并整改。仪器设备物品管理专科护理指标3/7预检分诊率≥90%每周每月张军1、分诊护士尽量不离开分诊台。2、与信息科沟通，改进分诊软件，及时统计分析分诊相关数据。并对预检分诊的执行进行提示。胸痛患者FMC（首次医疗接触）至首份心电图时间≤10分每月每月李梅1、规定：无论是院前急救还是院内就诊，所有下颌至肚脐疼痛患者常规先做心电图。2.院前急救出车前，护士必须询问患者病情，做出评估，并携带必要的设备下车。接诊胸痛患者必须现场做心电图后方可搬运。急性ST段抬高型心肌梗死患者绿色通道平均停留事件（分）≤30分每月每月李梅1、加强对所有医护人员、护工的培训，重视胸痛患者，早期预警；2、针对每一例STEMI患者进行评价，及时整改。应急及专科能力平均分≥85分每季度每半年张军1、对全体护理人员进行应急能力及综合能力培训。以情景模拟的方式进行考核。2、当班组长、护理组长、护士长定期对护理人员进行应急能力及综合能力的培训与考核。抢救室、留观室患者滞留大于72小时≤5%每季度每半年饶泽珍1、与住院部沟通，尽量及时收治危重患者；2、针对每一例滞留患者进行评价，及时整改。专科护理指标4/7基准值2017年平均值检查频率分析频率科室责任人第一季度第二季度第三季度第四季度汇总人员管理护士流失率≤10%23%每年每年饶泽珍跌倒发生率≤1例0每季度每例饶泽珍压疮发生率00每季度每例饶泽珍不良事件报告处理合格率100%100%每月每月饶泽珍身份核查正确率（含腕带佩戴率）100%每周每月张军疼痛管理合格率每周每月张军查对制度落实合格率（%）99.99%每周每月吴文峰使用药物错误发生率（%）或发生例数≤1例每周每月吴文峰护理记录书写质量≥90分95分每周每月李梅消毒隔离管理平均分≥95分每周每月赖巧苑洗手依从性≥85%79.50%每周每月赖巧苑手卫生正确率≥90%89.80%每周每月赖巧苑护理人员锐器刺伤发生率≤5例5例每周每月赖巧苑综合护理护理服务满意度≥90%每月每月吴亚林抢救设施及仪器管理100分90分每周每月吴文峰急救车、急救箱物品及药物完好率≥99.5%≥99%每周每月吴文峰药物冰箱管理100分每周每月荆久久时钟管理100分每周每月荆久久接诊护士分诊正确率≥90%每周每月张军预检分诊率≥90%每周每月张军胸痛患者FMC（首次医疗接触）至首份心电图时间≤10分每月每月李梅急性ST段抬高型心肌梗死患者绿色通道平均停留事件（分）≤30分每月每月李梅应急及专科能力平均分≥85分每季度每半年张军抢救室、留观室患者滞留大于72小时≤5%每季度每半年饶泽珍2018年急诊科护理质量管理指标结果汇总表护理质量管理指标核心制度及安全管理消毒隔离仪器设备物品管理专科护理指标原始数据2017年护理人员共21+4+1人，急诊流失6人，其中仅1人离开医院（冉尚焱），其余均未护理部调至其他科室（谢小玲——社康，刘洋——康复科，罗敏敏、郑少虹——护理部，朱月转护士岗位——外一）。类别具体指标1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合计1、查对制度落实合格率（%）2、不良事件报告处理合格率（%）3、使用药物错误发生率（%）或发生例数（例）2、急救车、急救箱物品及药物完好率1、接诊护士分诊正确率2、急性ST段抬高心肌梗死绿色通道平均停留时间（分）2018年急诊科护理质量指标统计分析存在问题原因分析改进措施一基础护理指标二专科护理指标