吲达帕胺致严重低血钾

河南省胸科医院杨慎先基本情况：女，62岁，已婚，农民。主诉：心慌、心悸2个月。现病史：2个月前，患者因“胃肠炎”出现腹泻、恶心及呕吐，治愈后出现心慌、心悸、“心跳”，逐渐出现乏力，心神不安。曾在当地按“冠心病”治疗，效果欠佳。无胸痛、无肌肉疼痛，步行入院。不欲饮食，大小便正常。既往史：有“高血压病”史10年，服用吲达帕胺10年，血压能控制在140/90mmHg以下。无“糖尿病”史。家族史：父母及姐妹兄弟无高血压病史。2020/9/152体格检查：T：36.4℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：136/76mmHg。无满月脸及腹型肥胖。双肺呼吸音清，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肠鸣音3-5次/分。双侧膝反射及跟腱反射减弱。2020/9/153电解质：钾2.14mmol/L，钠144mmol/L,氯98mmol/L。尿常规：无明显异常。肾功能：尿素氮5.6mmol/L，肌酐60.5umol/L。尿酸：423umol/L。2020/9/1542020/9/155可见U波2020/9/156左室舒张末期径44mm，EF值67%，室间隔厚度12mm，左室后壁厚度14mm。1.严重低钾血症2.高血压查因3.冠心病？2020/9/1571天2天3天4天5天6天7天8天9天10天血清钾（mmol/L）2.142.723.093.883.243.934.143.80补氯化钾量（g）12.010.59.04.56.04.04.02.02.02.02020/9/158第二天加用螺内酯片40mg，bid；第三天加用螺内酯片40mg，bid；共计补钾56g第一天氯化钾静脉滴注加口服1.住院期间，心电监护显示窦性心律，心率60-70次/分，无室性早搏、房型早搏、室性心动过速、房性心动过速等心率失常发生。2.积极补钾后，患者精神状态逐渐好转，食欲改善，四肢乏力逐渐好转恢复正常，心慌、心悸、“心跳”、心神不安消失。3.患者入院时血清钾2.14mmol/L，预计补钾400-800mmol(1g钾相当于13.4mmol),实际补钾56g。2020/9/1592020/9/1510双肾及肾动脉未见明显异常双侧肾上腺区未见明显异常2020/9/1511未发现肾上腺肿瘤2020/9/1512报告项目结果参考值单位体位卧位血管紧张素Ⅰ（37℃）1.27ng/ml血管紧张素Ⅰ（4℃）0.59ng/ml肾素活性0.68普食卧位0.15-2.33，普食立位1.31-3.95ng/ml/hr醛固酮184.88卧位12-150，立位70-350pg/mlARR比值27.190-30Ratio2020/9/1513不支持醛固酮异常分泌项目名称检验结果单位参考结果T3三碘甲状腺原氨酸1.60nmol/L1.2-3.1T4甲状腺素98.89nmol/L66-181FT3游离三碘甲状腺原氨酸4.27pmol/L3.1-6.8FT4游离甲状腺素17.80pmol/L12-22TSH促甲状腺激素2.93uIU/ml0.27-4.22020/9/15142020/9/15152020/9/1516第一天补钾12g，化验血清钾上升缓慢，给予螺内酯片后血清钾上升明显。2020/9/15171.精神好，食欲正常，无心慌、心悸、“心跳”。2.血钾正常。血钾3.8mmol/L，钠140.6mmol/L，氯107.8mmol/L。3.心电图U波基本消失。2020/9/15182020/9/1519低血钾的病因一.缺钾性低血钾1.摄入钾不足长期禁食，厌食。2.排除钾过多主要胃肠道或肾丢失（1）呕吐、腹泻、胃肠造瘘（2）肾脏失钾a肾脏疾病急性肾衰竭多尿期，肾小管酸中毒等；b内分泌疾病原发性或继发性醛固酮增多症，Cushing综合征；c利尿药呋塞米，氢氯噻嗪，吲达帕胺，美托拉宗等；d碱中毒或酸中毒恢复期；e某些药物青霉素、庆大霉素等。2020/9/1520二.转移性低血钾a周期性麻痹，Graves病；b代谢性或呼吸性碱中毒或酸中毒恢复期；c大量输注葡萄糖和胰岛素；d急性应激状态，可导致肾上腺素分泌，促进钾进入细胞内；e棉籽油或氯化钡中毒；f反复输冼涤红细胞，使用叶酸、维生素B12治疗贫血，低温疗法。三.稀释性低钾血症水过多或水中毒2020/9/1521本例患者有高血压和低血钾，可考虑1.醛固酮增多症（原发或继发）本例醛固酮和肾素比值不支持，超声和CT检查肾上腺未见异常。2.Cushing综合征患者无满月脸和腹型肥胖。3.肾动脉狭窄在使用利尿药的情况下有时比较敏感可引起低血钾。本例肾动脉造影未见异常。4.药物导致吲达帕胺致低血钾。2020/9/1522吲达帕胺是一种带有吲哚环的磺胺衍生物，具有利尿和钙拮抗作用，其对血管平滑肌有较高选择性，使外周血管阻力下降，产生降压效应，同时它可以抑制肾远曲小管对钠的重吸收，由于钠钾交换也使钾的吸收减低，可致低血钾。本例患者有严重低血钾无低血钠。患者有严重低血钾而无明显肌肉无力、酸痛，无呼吸机麻痹。分析原因，可能患者病史较长，逐渐发生。患者有高血压10年，已使用吲达帕胺10年，平素血压控制良好，无不适，2个月前患者呕吐腹泻可能是吲达帕胺引起低血钾的诱因。2020/9/1523Chapman对澳大利亚药物不良反应的一项研究显示，吲达帕胺片致低钾血症的发生率为21.7%，低血钠的发生率为20.9%。威海市文登中心医院药剂科肖玉芹分析本院2005年4月-2006年7月服用吲达帕胺的609例原发性高血压患者，其中75例服药后出现低钾血症者（世界临床药物，2007,28（卷），3期）。有资料显示，在以2.5mg剂量的吲达帕胺进行的临床实验中，4至6周后，可以观察到某些病例的血钾含量降低，25%的患者血钾含量小于3.4mmol/L，10%的患者血钾含量小于3.2mmol/L，12周后血钾平均下降0.41mmol/L。2020/9/1524长期服用吲达帕胺，特别是老年人、呕吐腹泻、合并使用利尿剂的患者容易引起低钾血症，起初症状不明显，病史较长，无典型肌肉软弱无力、心律失常、肠鸣音减弱等低血钾表现。有文献显示：吲达帕胺不仅引起低血钾还可引起低血钠。经验，吲达帕胺引起严重低血钾，单纯补钾效果欠佳，可同时给予螺内酯。2020/9/1525