2012严重脓毒症和脓毒症休克治疗 指南解读

2012严重脓毒症和感染性休克处理指南CritCareMed2013;41:580–6372012严重脓毒症和感染性休克处理指南•sepsis定义•2012版指南的新进展全身炎症反应综合征(SIRS)(systemicinflammatoryresponsesyndrome)符合2个或2个以上下面的条件：1、T38ºCor36ºC2、HR90beats/min3、RR20breaths/minorPaCO232mmHg4、WBC12000/Lor4000/L,or10%immatureformsBoreRC,etalChest,1992,101:1644-55脓毒症Sepsis•脓毒症Sepsis：–对感染的全身性反应–感染+SIRS（≥２项）BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55DiagnosticCriteriaforSepsisDiagnosticCriteriaforSepsisSevereSepsis:AcuteOrganDysfunction•SevereSepsis=Sepsiswithsignsofacuteorgandysfunctioninanyofthefollowingsystems:–Cardiovascular(septicshock)–Renal–Respiratory–Hepatic–Hemostasis–CNS–UnexplainedmetabolicacidosisAdaptedfrom:BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.严重脓毒症(SevereSepsis)脓毒性休克–脓毒症诱导的低血压，–适当补液不能使之回升，–需要血管活性药维持血压Sepsis:AComplexDiseaseAdaptedfrom:BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.OpalSMetal.CritCareMed.2000;28:S81-2.SSC现状•2002年欧美学者组织的跨国、多中心、前瞻性研究•10月发起“SurvingSepsisCampaign”•目标希望5年内使病死率降低25%SSC现状•2004年和2008年两次指南10年后严重脓毒症的病死率仍然在30%－70％SevereSepsisisdeadly34%50%28%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%Sands,etalZeni,etal.Angus,etalMortalityEpidemiology:Mortalityrate2012严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南•2012版指南的新进展欧洲危重症医学学会(ESICM)国际脓毒血症基金会（ISF）美国重症监护医学学会（SCCM）指南推荐采取GRADE系统•证据的质量•A：RCT•B：降级的RCT、加级的观察性研究•C：完成良好的观察性研究•D：病例总结或专家意见•建议的力度–Strong（1级）：肯定–Weak（2级）：不甚肯定证据评估/建议分级•对不能取得一致内容的，制定投票解决程序–给出某建议的方向（建议或反对）须绝大多数支持票，反对者不超过20%–确定强烈建议，必须70%的“强烈”投票，–若70%“强烈”投票，确定为“微弱”2012版指南内容•初始复苏•感染相关建议•液体疗法•血管活性药•糖皮质激素•血液制品•机械通气•镇静、镇痛及肌松•血糖控制•肾替代治疗•深静脉血栓预防•应激性溃疡预防•营养支持A.初始复苏•脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。•此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。初期复苏目标复苏的最初6小时–中心静脉压（CVP）：8-12mmHg–平均动脉压（MAP）≥65mmHg–尿量≥0.5ml/kg/h–中心静脉血O2≥70%或混合静脉血O2≥65%•若CVP已达标，但ScvO270%或SvO265%，则输注浓缩红细胞悬液Hct≥30%和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）以达此目标（2C）在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段的，缺乏监测中央静脉氧饱和度设施下，乳酸水平升高的患者，应尽快使乳酸水平降至正常（弱度推荐；2C级）感染的诊断•在未及时应用抗生素（＞45分钟）不会给患者带来有临床意义的延误的前提下•应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液（1C）•推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。•对于真菌严重脓毒症高危患者，建议可通过以下试验，如：1,3-β-D-葡聚糖（G）试验（2B级）、甘露聚糖及抗甘露聚糖抗体（GM）试验，对侵入性念珠菌病做出早期诊断（2C级），感染的诊断•血液标本：•为更有效地培养得到病原微生物，推荐对患者至少采集两处血液标本•即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。抗生素治疗•建议尽早开始静脉应用抗生素–感染性休克确认后1小时内(1B)–严重sepsis无休克者确认后1小时内(1C)•提议未发现感染证据时，以降钙素原低水平辅助停用经验性抗生素治疗（2C）抗生素治疗•推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B）。•推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用（1C•对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗（2D）。•建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗（2D）。•联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原，应降阶梯到最恰当的单一治疗（2D）。抗生素治疗•推荐疗程一般为7-10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除，金葡菌血症，某些真菌或病毒感染、或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者，应适当延长疗程（1D）。•如果患者现有的临床症状被确定由非感染因素引起，推荐迅速停止抗生素治疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险１D•指南不推荐使用降钙素原作为严重脓毒症诊断指标。然而，在抗生素治疗期间，若未发现感染，建议临床医生使用低水平降钙素原作为停止经验性抗生素治疗一个标记（弱度推荐；2C级）。Procalcitonin感染源控制•应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。•需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断（1C），在症状出现12小时以内完成（1D）。•控制手段包括引流脓肿或局部感染灶=感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制（1C）。•推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引起而不是外科引流（1D）。•在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为感染原的血管内导管（1C）感染的预防•建议引入并研究选择性消化道去污和选择性口咽部去污作为减少呼吸机相关肺炎发生率的一个方法（弱度推荐；2C级）液体疗法—补什么？•严重脓毒症早期液体复苏推荐使用晶体液（强烈推荐；1A级），•反对使用羟乙基淀粉（强烈推荐；1B级）•严重脓毒症和脓毒性休克早期，当需要使用大量晶体液体复苏时，建议使用白蛋白（弱度推荐；2B级）SSC指南2008•建议天然/人工胶体或晶体液均可用于液体复苏。无证据那种液体更优越(1B)。–晶体液容量分布大，达相同复苏终点所需液体量多，可能更容易导致组织水肿–与胶体液相比，晶体液更便宜。–有研究显示sepsis患者应用羟乙基淀粉增加急性肾功衰风险，但结果不一致无法确定C2.液体疗法—怎么补？•推荐液体复苏的初始治疗目标是是CVP至少达到8mmHg（机械通气患者需达到12mmHg（1C）。•推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（1D）。•对疑有血容量不足的患者进行液体疗法时,在开始4~6小时内至少要用1000ml晶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗，至少达30ml/kg。•液体冲击疗法，可根据动态(例如脉搏)或静态(例如动脉压)的变化，推荐采用增量补液直到血流动力学得到改善(强烈推荐；1C级)。C3.液体疗法—怎么监测？•液体冲击疗法，可根据动态(例如脉搏)或静态(例如动脉压)的变化，推荐采用增量补液直到血流动力学得到改善(强烈推荐；1C级)。血管活性药•推荐将MAP保持在≥65mmHg（1C）。•推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压类药物(强烈推荐；1B级)；•如果去甲肾上腺素效果不明显，可联合或首选肾上腺素(强烈推荐；2B级)；•血管加压素0.03u/min可以联合或代替去甲肾上腺素(弱推荐；2A等)•多巴胺作为血管加压药，对患者具有严格的选择，只用于心律失常发生率低，低心输出量和（或）慢性心率的患者(弱推荐；2C等)•不推荐使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物血管活性药物的比较•多巴胺VS去甲肾上腺素：2010年Backer–总死亡率：两组间无明显差异–多巴胺组：心律失常并发症发生率显著升高–多巴胺组：心源性休克亚组死亡率显著升高•血管加压素：2008年后VASST等–合并急性肾功能不全的感染性休克–使用0.067IU/min或0.033IU/min较单用去甲肾更有优势•肾上腺素VS去甲肾上腺素：Myburgh2008年–肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒正性肌力药•推荐在以下情形时使用多巴酚丁胺或联合缩血管药物：•存在心肌功能障碍(充盈压升高及心输出量降低)或尽管血容量足够及平均动脉压≥65mmHg，但仍持续灌注不足(强烈推荐；1C等)。•不推荐使用增加心指数达超常水平的策略1B。糖皮质激素•如果液体复苏或血管加压素能够恢复血流动力学稳定性，建议不要使用糖皮质激素；当不能恢复血液动力学稳定性时，建议氢化可的松200mg/d连续静脉注射(弱推荐；2C级)。•对于须接受糖皮质激素的脓毒症患者，不建议行ACTH兴奋试验（2B）。•如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米松（2B）。糖皮质激素•当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗（2D）。•针对治疗脓毒症的目的，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量（1A）•对于无休克的脓毒症患者，不推荐应用糖皮质激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下，激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证（1D）。血液制品•一旦组织低灌注缓解，且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况，推荐血红蛋白低于7.0g/dl（70g/L）时才输注红细胞，使血红蛋白维持在7.0-9.0g/dl1B）。•不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗，但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用（1B）。血液制品•在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常（2D）•在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶（1B）。•严重脓毒症患者，当血小板计数10000/mm3（100×109/L）。无论是否有出血，都建议输注血小板。当血小板计数20000/mm3（20×109/L）且有明显出血危险时，可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时，血小板计数应≥50000/mm3（50×109/L）（2D）。•不建议静脉应用免疫球蛋白（2B）ARDS的机械通气•对脓毒症所致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/kg（1B）。•推荐监测ARDS患者的吸气末平台压，并将最初平台压高限设置为≤30cmH2O。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性（1C）。•推荐给予PEEP中，以防止呼气末肺泡萎陷（1B）•对于中度可重度ARDS患者，采用较高水平的PEEP策略（2CARDS的机械通气•对于严重难治性低氧血症